Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia pode ser desesperador, especialmente em situações de urgência ou quando a intervenção é essencial para preservar a saúde e a qualidade de vida do paciente. Essa realidade, infelizmente, é comum no Brasil e levanta uma dúvida recorrente: o que fazer diante da negativa de cobertura?
A seguir, vamos explicar os principais motivos usados pelos planos para negar cirurgias, como agir diante dessa situação e quais são os caminhos para garantir o direito ao tratamento.
Por que os planos de saúde negam cirurgias?
As operadoras geralmente utilizam justificativas administrativas ou contratuais para recusar a cobertura de procedimentos cirúrgicos. Entre os motivos mais comuns, estão:
- Alegação de que o procedimento não está previsto no contrato ou no rol da ANS;
- Consideração de que a cirurgia seria estética e não necessária para a saúde do paciente;
- Suposta carência contratual ainda vigente;
- Entendimento de que existem alternativas terapêuticas menos invasivas;
- Negativa baseada em ausência de credenciamento de médicos ou hospitais.
Embora algumas situações possam ter fundamento legal, muitas dessas negativas configuram práticas abusivas, especialmente quando a cirurgia é essencial para a recuperação do paciente.
O que a lei diz sobre a negativa de cirurgia?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), as operadoras são obrigadas a garantir cobertura para procedimentos que sejam necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário, desde que haja indicação médica.
Além disso, decisões judiciais e a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) entendem que a prescrição médica deve prevalecer sobre a avaliação administrativa da operadora. Ou seja, se o médico responsável indicar a cirurgia como indispensável, o plano não pode simplesmente negar sem justificativa válida.
O que fazer imediatamente após a negativa?
- Peça a negativa por escrito
É direito do consumidor receber a recusa formalizada, com os motivos específicos da negativa. Esse documento será essencial para contestar a decisão. - Reúna documentação médica
Laudos, exames, relatórios e a prescrição médica detalhada são fundamentais para demonstrar a necessidade da cirurgia. - Registre reclamação na ANS e no Procon
A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir em situações de urgência, assim como o Procon pode ser acionado em casos de descumprimento contratual. - Verifique se há urgência
Se a cirurgia for de caráter emergencial, a recusa pode ser considerada abusiva e ilegal, abrindo espaço para medidas mais rápidas, como o pedido de liminar na Justiça.
Ação judicial: quando é necessária?
Se, mesmo após as tentativas administrativas, o plano insistir em negar a cobertura, é possível recorrer ao Poder Judiciário. Nesses casos, o advogado especializado em Direito da Saúde pode ingressar com uma ação pedindo a cobertura imediata da cirurgia.
Na maioria dos casos, o pedido vem acompanhado de uma liminar, medida de urgência que pode obrigar o plano a autorizar e custear a cirurgia em poucos dias. O juiz analisa o risco de agravamento do quadro clínico e, constatando a necessidade, costuma conceder a liminar rapidamente.
Exemplos de cirurgias frequentemente negadas
- Cirurgias reparadoras após câncer ou acidentes;
- Procedimentos bariátricos e derivados;
- Cirurgias ortopédicas com colocação de próteses;
- Cirurgias cardíacas de alta complexidade;
- Cirurgias consideradas “estéticas”, mas que têm caráter funcional e terapêutico.
Em todos esses casos, a negativa pode ser revertida com fundamentação médica e, se necessário, com atuação judicial.
O papel do advogado especializado
Um advogado especializado em planos de saúde conhece as práticas abusivas mais comuns das operadoras e está preparado para agir rapidamente. Ele poderá:
- Analisar se a negativa é legal ou abusiva;
- Montar o processo com base na urgência do caso;
- Solicitar liminar para garantir a cirurgia imediata;
- Acompanhar a execução da decisão judicial para que o plano cumpra a ordem.
Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde não significa que o paciente ficará sem atendimento. A legislação brasileira e a atuação judicial garantem meios para reverter negativas abusivas. O mais importante é agir rapidamente, reunir a documentação necessária e, se preciso, buscar auxílio jurídico especializado.
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo médico, não aceite a recusa sem questionar. Conhecer seus direitos pode ser a diferença entre ter acesso ao tratamento necessário no tempo adequado ou enfrentar riscos à saúde.