A cirurgia robótica vem ganhando espaço na medicina por permitir que determinados procedimentos sejam realizados com maior precisão, movimentos mais controlados e, em algumas situações, menor trauma cirúrgico. Com o avanço dessa tecnologia, também aumentaram as dúvidas dos pacientes sobre quem deve pagar pelo procedimento: afinal, o plano de saúde cobre cirurgia robótica?
A resposta depende do procedimento indicado, da cobertura contratada e, principalmente, de como a técnica robótica está relacionada à cirurgia que o paciente precisa realizar.
Cirurgia robótica está no Rol da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que reúne os procedimentos de cobertura obrigatória conforme a segmentação do plano.
Um ponto importante é que a própria regulamentação da ANS estabelece que procedimentos realizados por robótica somente possuem cobertura obrigatória quando estiverem especificamente previstos no Rol. A RN nº 465/2021 determina que procedimentos realizados por robótica, laser, radiofrequência, neuronavegação ou outras técnicas somente terão cobertura assegurada quando especificados no Anexo I.
Isso significa que não existe uma regra simples dizendo que toda cirurgia robótica deve obrigatoriamente ser coberta pelo plano.
Por outro lado, também não significa que a operadora possa simplesmente negar qualquer cirurgia realizada com auxílio de robô.
O plano cobre a cirurgia convencional, mas pode negar a técnica robótica?
Essa é uma das situações que mais geram dúvidas.
Imagine que o paciente tenha indicação médica para determinada cirurgia que possui cobertura pelo plano de saúde. O médico, porém, entende que a realização do procedimento com auxílio de tecnologia robótica é a alternativa mais adequada para aquele caso.
Nessa situação, é necessário analisar o procedimento específico, a indicação médica, as características da técnica utilizada, o contrato do plano e as regras de cobertura aplicáveis.
A ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, mas os planos podem oferecer coberturas superiores às exigidas pelo Rol, seja por previsão contratual ou por decisão da própria operadora.
Por isso, o beneficiário deve evitar analisar apenas a palavra “robótica” na negativa. É necessário verificar qual cirurgia foi prescrita, por qual motivo a técnica foi indicada e exatamente o que a operadora está recusando.
Quando a negativa do plano pode ser questionada?
Uma negativa pode exigir uma análise jurídica quando o paciente possui indicação médica fundamentada e a discussão envolve a forma de realização de um procedimento que possui cobertura.
O relatório médico é especialmente importante. O documento deve explicar a doença ou condição clínica, o procedimento indicado, a necessidade da cirurgia e, quando relevante, os motivos pelos quais a técnica robótica foi recomendada para aquele paciente.
Também é importante solicitar à operadora uma negativa formal e por escrito, identificando o motivo da recusa.
Essa documentação pode ser fundamental para uma eventual reclamação administrativa ou ação judicial.
O que fazer diante da negativa de cirurgia robótica?
O primeiro passo é reunir toda a documentação relacionada ao tratamento. Entre os documentos que podem ser importantes estão:
- pedido ou relatório médico;
- exames que comprovem a condição de saúde;
- indicação da cirurgia;
- justificativa para utilização da técnica robótica;
- contrato ou informações do plano;
- protocolo de atendimento;
- autorização ou negativa da operadora;
- orçamentos, quando houver;
- documentos pessoais e carteirinha do plano.
Também é possível buscar orientação junto à ANS e verificar se o procedimento indicado consta entre as coberturas obrigatórias aplicáveis ao contrato. A agência disponibiliza ferramentas para consulta do Rol e das coberturas assistenciais.
E se a cirurgia for urgente?
Quando existe risco de agravamento do quadro clínico ou prejuízo à saúde do paciente decorrente da demora, a situação pode exigir uma análise mais rápida.
Dependendo das circunstâncias, o paciente pode buscar o Poder Judiciário para discutir a negativa e solicitar uma decisão de urgência, conhecida como liminar. A possibilidade e os requisitos dependem das características concretas do caso e dos documentos médicos apresentados.
Por isso, quando há urgência, é importante não esperar indefinidamente por uma resposta da operadora.
Procure orientação especializada
A cobertura de cirurgia robótica pelos planos de saúde não pode ser analisada apenas pela existência ou ausência da palavra “robótica” no Rol da ANS. É necessário verificar o procedimento indicado, a segmentação contratada, a previsão de cobertura, a justificativa médica e o conteúdo da negativa apresentada pela operadora.
Quando existe uma negativa de cobertura, reunir documentos e buscar orientação jurídica pode ajudar o paciente a compreender quais medidas podem ser adotadas no caso concreto.
O advogado especialista em planos de saúde Bruno Peçanha atua na análise de negativas de cobertura e na defesa dos direitos de beneficiários que enfrentam problemas com seus planos de saúde.