O avanço da medicina genética trouxe novas possibilidades para o diagnóstico e acompanhamento de diversas doenças. Exames capazes de identificar alterações no DNA podem auxiliar na investigação de doenças raras, síndromes hereditárias, determinados tipos de câncer e outras condições clínicas.
Diante disso, uma dúvida cada vez mais comum é: o plano de saúde cobre mapeamento genético?
A resposta depende do tipo de exame solicitado, da finalidade do teste, da indicação médica e dos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O fato de um exame ser chamado de “mapeamento genético” não significa, por si só, que ele tenha cobertura obrigatória em qualquer situação.
O que é mapeamento genético?
O termo “mapeamento genético” pode ser utilizado para designar diferentes tipos de exames. Existem análises que investigam genes específicos, painéis genéticos compostos por vários genes, sequenciamento de exoma e até sequenciamento do genoma completo.
Esses exames podem ser indicados para investigar alterações relacionadas a doenças hereditárias, síndromes genéticas, câncer e outras condições.
Por isso, antes de analisar se existe obrigação de cobertura, é necessário identificar exatamente qual exame foi prescrito pelo médico e qual é a finalidade clínica da investigação.
O plano de saúde é obrigado a cobrir exames genéticos?
Os planos de saúde devem observar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória de acordo com a modalidade contratada. Para diversos procedimentos, entretanto, existem critérios específicos estabelecidos nas chamadas Diretrizes de Utilização (DUT).
No caso dos exames genéticos, existem procedimentos previstos no Rol cuja cobertura está condicionada ao preenchimento dos requisitos determinados pela ANS.
Isso significa que não é correto afirmar que todo exame genético deve ser custeado pelo plano, assim como também não é correto concluir que todo teste genético pode ser negado simplesmente por não ser um exame convencional.
A análise deve ser feita caso a caso.
E o sequenciamento genético?
Alguns exames utilizam tecnologias como o sequenciamento de nova geração (NGS), análise de DNA, painéis genéticos, exoma e genoma.
As regras de cobertura podem variar conforme o exame e a indicação clínica. As próprias Diretrizes de Utilização da ANS estabelecem critérios para determinadas análises genéticas e especificam situações nas quais existe cobertura obrigatória.
Por isso, o pedido médico deve apresentar informações suficientes para demonstrar a necessidade do exame.
Além do diagnóstico ou suspeita clínica, o médico pode explicar o histórico do paciente, os exames anteriores realizados e a razão pela qual a análise genética é necessária para esclarecer ou conduzir o tratamento.
O plano pode negar um mapeamento genético?
Uma negativa não deve ser analisada apenas pelo nome comercial utilizado para o exame.
É necessário verificar qual procedimento foi solicitado, se ele está previsto no Rol, se existem critérios de utilização aplicáveis e se o paciente preenche esses requisitos.
Também é importante verificar o contrato do plano, pois a própria ANS esclarece que a cobertura obrigatória varia de acordo com a segmentação assistencial contratada. Além disso, um contrato pode prever cobertura além do mínimo obrigatório estabelecido pela Agência.
Quando a operadora recusa o exame, o beneficiário deve solicitar a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pelo plano.
E quando o exame é necessário para investigar uma doença rara?
A investigação de doenças raras é uma das situações em que os exames genéticos podem assumir grande importância.
Em determinadas condições previstas nas Diretrizes de Utilização, a ANS estabelece cobertura obrigatória de análises genéticas quando preenchidos os critérios determinados para aquela doença ou síndrome. Existem, por exemplo, diretrizes específicas para diferentes condições genéticas e hereditárias.
Entretanto, cada caso precisa ser confrontado com a respectiva diretriz. Não basta afirmar que existe suspeita de doença rara: é necessário verificar se o paciente atende aos critérios estabelecidos para o exame solicitado.
O que fazer se o plano negar o exame genético?
O paciente deve reunir a documentação relacionada ao pedido, principalmente:
- solicitação ou relatório médico;
- indicação clínica detalhada;
- exames anteriores;
- histórico da doença;
- justificativa para realização do teste;
- protocolo de atendimento;
- negativa formal da operadora;
- contrato ou informações sobre a cobertura do plano.
Com esses documentos, é possível verificar se a negativa está de acordo com as regras aplicáveis.
Também pode ser apresentada reclamação à ANS, especialmente quando a operadora não observa as regras de cobertura. A Agência disponibiliza ferramentas para consulta dos procedimentos e das respectivas Diretrizes de Utilização.
É possível buscar a Justiça?
Quando existe indicação médica e a negativa do plano é considerada indevida diante das circunstâncias do caso, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
Dependendo da situação, uma ação judicial pode discutir a obrigação de custear o exame. Quando existe urgência relacionada ao diagnóstico ou à definição do tratamento, também pode ser analisada a possibilidade de solicitar uma decisão judicial de urgência.
É fundamental, porém, que o caso seja avaliado individualmente, considerando o exame solicitado, a indicação médica, o contrato e as regras regulatórias aplicáveis.
Mapeamento genético negado: procure orientação especializada
A cobertura de mapeamento genético pelos planos de saúde não possui uma resposta única. Existem diferentes tipos de exames genéticos e diferentes critérios de cobertura definidos pela ANS.
Por isso, diante de uma negativa, o paciente deve verificar exatamente qual exame foi recusado, qual foi a justificativa da operadora e quais critérios de cobertura se aplicam ao caso.
O advogado especialista em planos de saúde Bruno Peçanha pode analisar a indicação médica, a negativa, o contrato e as regras aplicáveis para orientar o beneficiário sobre as medidas administrativas e judiciais cabíveis.