Quando um médico solicita um exame com urgência, o paciente espera que a operadora do plano de saúde faça a autorização dentro de um prazo compatível com a necessidade clínica. Entretanto, não são raros os casos em que o beneficiário recebe a informação de que a solicitação está “em análise”, “aguardando auditoria” ou “pendente de autorização”.
O problema é que, em determinadas situações, a demora pode comprometer o diagnóstico ou atrasar o início de um tratamento. Por isso, o consumidor precisa saber quais providências tomar quando o plano de saúde não autoriza o exame dentro do tempo necessário.
O que caracteriza um exame urgente?
A urgência deve ser analisada de acordo com a situação clínica do paciente e com a indicação médica. Um exame pode ser considerado urgente quando a demora na sua realização pode dificultar o diagnóstico, agravar uma doença ou atrasar uma intervenção necessária.
Entre as situações que podem exigir maior rapidez estão:
- Suspeita de câncer;
- Doenças neurológicas;
- Doenças cardíacas;
- Doenças raras;
- Investigação de condições graves;
- Acompanhamento de complicações;
- Situações em que o resultado interfere imediatamente na escolha do tratamento.
Por isso, o relatório médico deve explicar claramente a razão da urgência.
Existe prazo para o plano autorizar?
Sim. A ANS estabelece prazos máximos para garantia de atendimento, que variam conforme o tipo de serviço solicitado. Esses prazos não significam necessariamente que o paciente precise esperar o período máximo quando o médico aponta uma necessidade clínica mais imediata.
Em situações de urgência e emergência, as regras são diferentes e o atendimento deve observar a gravidade do quadro.
Por isso, é importante diferenciar uma simples solicitação administrativa de uma situação em que existe risco concreto para a saúde.
A operadora pode deixar o pedido “em análise”?
A análise administrativa pode fazer parte do processo de autorização, especialmente em procedimentos mais complexos. Entretanto, ela não deve ser utilizada para atrasar indefinidamente um exame necessário.
Quando a operadora informa que a solicitação está pendente, o beneficiário deve pedir o número do protocolo e questionar qual é o prazo previsto para conclusão.
Se a demora ultrapassar os prazos aplicáveis ou for incompatível com a urgência indicada pelo médico, a situação pode ser contestada.
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito
Se o exame não for autorizado, o paciente deve solicitar formalmente a justificativa da operadora.
É importante obter um documento que informe:
- Motivo da negativa;
- Data da solicitação;
- Número do protocolo;
- Procedimento solicitado;
- Fundamentação utilizada pela operadora.
Essa documentação é importante porque evita que a negativa fique apenas em uma conversa telefônica e pode ser utilizada posteriormente para uma reclamação administrativa ou ação judicial.
Peça um relatório médico detalhado
O relatório médico pode ser determinante para demonstrar a urgência do exame.
O documento deve explicar:
- Qual é a hipótese diagnóstica;
- Quais sintomas o paciente apresenta;
- Por que o exame foi solicitado;
- Por que ele precisa ser realizado com urgência;
- Quais são os riscos de esperar;
- Como o resultado influenciará o tratamento.
Quanto mais objetiva e fundamentada for a justificativa médica, mais clara fica a necessidade do procedimento.
Registre todos os protocolos
Sempre que entrar em contato com a operadora, anote o protocolo de atendimento.
Também é recomendável guardar:
- E-mails;
- Mensagens;
- Solicitações médicas;
- Guias do exame;
- Respostas da operadora;
- Comprovantes de agendamento.
Essa documentação permite reconstruir cronologicamente o que aconteceu e demonstrar eventual demora injustificada.
É possível reclamar à ANS?
Sim. Quando o problema não é resolvido diretamente com a operadora, o consumidor pode procurar os canais de atendimento da ANS para registrar uma reclamação.
A reclamação administrativa pode ajudar a provocar uma resposta da operadora e solucionar determinados problemas sem necessidade imediata de uma ação judicial.
Entretanto, quando existe urgência médica, o consumidor não deve deixar de buscar outras medidas apenas porque registrou uma reclamação administrativa.
Quando procurar a Justiça?
A judicialização pode ser considerada quando a demora ou negativa do exame coloca em risco a saúde do paciente e as tentativas administrativas não solucionam o problema.
A ação pode ser acompanhada de um pedido de tutela de urgência, popularmente chamado de liminar.
O objetivo é solicitar ao juiz uma decisão rápida para determinar que a operadora autorize o exame dentro de determinado prazo.
O que é uma liminar?
A liminar é uma decisão provisória concedida durante o processo quando estão presentes os requisitos previstos na legislação processual.
Em casos de saúde, ela pode ser especialmente relevante quando existe risco de que a demora cause dano ao paciente.
Para avaliar o pedido, o juiz poderá considerar documentos como:
- Relatório médico;
- Prescrição;
- Exames anteriores;
- Negativa do plano;
- Protocolos de atendimento;
- Contrato do plano.
A existência de urgência médica deve estar claramente demonstrada.
E se o exame não estiver no Rol da ANS?
Essa é uma questão que exige análise específica.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece referências de cobertura obrigatória, mas a ausência de determinado exame na lista não significa automaticamente que toda negativa seja válida.
Dependendo do caso, podem existir fundamentos para discutir a cobertura, especialmente quando o exame é necessário para diagnóstico ou tratamento e há indicação médica fundamentada.
Por isso, é importante analisar o procedimento específico e a justificativa apresentada pela operadora.
O plano pode exigir auditoria?
Em determinadas situações, a operadora pode realizar análise técnica ou auditoria antes de autorizar um procedimento. Porém, esse mecanismo não deve ser utilizado para criar demora incompatível com a necessidade do paciente.
Se o exame foi solicitado com urgência, a auditoria deve respeitar os prazos aplicáveis e não pode funcionar como justificativa genérica para postergar indefinidamente a autorização.
Não espere a situação se agravar
Quando existe indicação médica de urgência, o ideal é agir desde os primeiros sinais de demora.
Reunir documentos, registrar protocolos e solicitar a justificativa formal da operadora são medidas simples que podem fazer diferença caso seja necessário contestar a decisão.
Se o plano de saúde está demorando para autorizar um exame urgente, o paciente pode buscar orientação especializada para avaliar se houve descumprimento das regras de atendimento e quais medidas podem ser adotadas.
Nessas situações, contar com o apoio do advogado especialista em planos de saúde Bruno Peçanha pode auxiliar na análise da negativa ou demora, na organização da documentação e, quando necessário, na adoção das medidas judiciais cabíveis para buscar a realização do exame no menor tempo possível.