Os planos de saúde são uma alternativa para quem busca atendimento médico privado com mais rapidez e qualidade. No entanto, ao contratar um plano, o beneficiário pode se deparar com um período de carência, durante o qual determinados procedimentos não são cobertos.
Embora a carência seja uma prática legalmente permitida, existem situações em que sua aplicação pode ser considerada abusiva. Neste artigo, explicamos como funciona a carência nos planos de saúde, quais são os prazos estabelecidos pela legislação e quando a negativa de atendimento pode ser contestada.
O que é a carência nos planos de saúde?
A carência é o período que o beneficiário deve aguardar após a contratação do plano para ter acesso a determinados serviços médicos. Durante esse tempo, a operadora pode negar a cobertura de alguns procedimentos, com exceção de situações de urgência e emergência, conforme determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A carência existe para evitar que pessoas contratem o plano apenas para utilizar um tratamento de alto custo e depois o cancelem, causando prejuízos financeiros para a operadora.
Quais são os prazos de carência estabelecidos pela ANS?
A ANS regulamenta os períodos máximos de carência que podem ser exigidos pelos planos de saúde. Os prazos estabelecidos são:
- 24 horas para urgências e emergências (acidentes, risco de vida, complicações na gravidez, entre outros).
- 300 dias para partos a termo (exceto prematuros e partos de emergência, que têm cobertura após 24 horas).
- 180 dias para exames, consultas e procedimentos complexos.
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes (tratamentos específicos para condições diagnosticadas antes da contratação do plano).
Se o plano impuser um período de carência maior do que esses limites, a cláusula pode ser considerada abusiva e passível de contestação.
Quando a carência pode ser considerada abusiva?
Embora as operadoras tenham o direito de estabelecer prazos de carência, algumas práticas podem ser consideradas ilegais. Entre as principais situações de abuso estão:
- Negativa de atendimento em casos de urgência e emergência
Se o beneficiário precisar de atendimento de urgência ou emergência após 24 horas da contratação do plano, a negativa da operadora pode ser considerada ilegal. Mesmo que a carência para exames e internações ainda esteja em vigor, a empresa deve garantir o atendimento necessário para estabilizar o paciente.
- Exigência de carência em planos empresariais com mais de 30 beneficiários
Planos de saúde contratados por empresas com mais de 30 vidas não podem impor período de carência aos novos funcionários ou dependentes que ingressarem no plano dentro de 30 dias da admissão na empresa. Se a operadora insistir na carência, o beneficiário pode buscar seus direitos.
- Carência excessiva em casos de portabilidade de carência
Quem já possui um plano de saúde há pelo menos dois anos pode trocar de operadora sem cumprir novos períodos de carência, desde que o novo plano seja compatível com o anterior. Se o consumidor atender aos requisitos e ainda assim for obrigado a cumprir carência novamente, pode questionar a decisão.
- Negativa de cobertura para doenças preexistentes sem justificativa
Nos casos de doenças preexistentes, a operadora pode exigir um período de cobertura parcial temporária de até 24 meses. No entanto, se a operadora negar um tratamento essencial sem justificativa válida ou sem oferecer a opção de cobertura adicional mediante pagamento, a negativa pode ser questionada.
- Planos coletivos por adesão que impõem carência irregular
Algumas operadoras vendem planos coletivos por adesão, mas impõem prazos de carência mesmo quando a adesão ocorre dentro do prazo estabelecido pela legislação. Se o contrato for firmado por meio de uma administradora de benefícios e a carência não for devidamente explicada, a cláusula pode ser considerada abusiva.
O que fazer em caso de carência abusiva?
Se a operadora do plano de saúde impuser uma carência que não esteja de acordo com as regras da ANS, o beneficiário pode tomar algumas medidas:
- Registrar uma reclamação na ANS – A agência reguladora pode intervir e obrigar a operadora a cumprir a legislação.
- Procurar o Procon – O órgão de defesa do consumidor pode mediar conflitos e orientar sobre os direitos do beneficiário.
- Entrar com uma ação judicial – Se a negativa persistir, um advogado especializado em Direito da Saúde pode solicitar uma liminar para garantir o atendimento imediato.
A carência nos planos de saúde é uma prática regulamentada, mas há limites para sua aplicação. Em casos de urgência e emergência, planos empresariais com mais de 30 vidas ou portabilidade de carências, a imposição de prazos indevidos pode ser considerada abusiva. Caso o beneficiário enfrente negativas injustificadas, ele pode recorrer à ANS, ao Procon ou até mesmo à Justiça para garantir seu direito ao atendimento.