Acionar um plano de saúde na justiça é uma medida que muitos brasileiros acabam adotando para garantir o acesso a tratamentos, procedimentos e medicamentos essenciais para sua saúde e bem-estar. Isso ocorre, geralmente, em casos de negativa de cobertura por parte da operadora, que pode alegar desde a exclusão do procedimento na apólice até a ausência de obrigação de cobrir determinados tratamentos. Abaixo, explicamos o passo a passo e os principais pontos para ajuizar uma ação contra o plano de saúde.
1. Entenda a Negativa de Cobertura
O primeiro passo para acionar o plano de saúde na justiça é compreender a razão da negativa de cobertura. Muitas vezes, o plano pode alegar que o procedimento solicitado não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a lista de tratamentos mínimos que todos os planos de saúde devem cobrir. Em outras situações, a justificativa pode ser que o tratamento é experimental, off-label (usado para outra finalidade) ou que o medicamento ainda não possui registro na ANVISA.
É importante que o paciente solicite um documento oficial da operadora com a justificativa da negativa, pois ele será fundamental para o processo judicial. A negativa por escrito também ajuda o advogado a entender se a decisão da operadora é abusiva ou contrária à legislação.
2. Reúna Documentação Comprobatória
Para fortalecer a ação, é essencial reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do tratamento ou procedimento. Isso inclui:
- Relatórios e laudos médicos: O médico que atende o paciente deve fornecer um relatório detalhado sobre a condição, o tratamento necessário e a urgência ou gravidade do caso.
- Exames e prontuários: Exames que comprovam o diagnóstico e o estágio da doença são importantes para mostrar a necessidade do tratamento.
- Recibo da negativa: O documento oficial da operadora com a negativa de cobertura é uma das provas principais no processo.
- Contratos e apólice do plano de saúde: Esses documentos mostram as coberturas contratadas e ajudam a identificar se houve descumprimento do contrato.
Com a documentação reunida, o advogado terá base para demonstrar que a negativa da operadora pode colocar a saúde do paciente em risco, o que é fundamental para fundamentar uma ação judicial.
3. Busque um Advogado Especializado
A judicialização contra planos de saúde exige conhecimento específico do Direito da Saúde, do Direito do Consumidor e das normas da ANS. Um advogado especializado saberá quais leis e regulamentações aplicam-se ao caso e terá experiência para lidar com as alegações e defesas das operadoras de saúde.
Esse advogado poderá solicitar uma liminar, caso seja necessário um atendimento imediato, e saberá utilizar precedentes jurídicos favoráveis que aumentam as chances de sucesso na ação.
4. Solicite uma Liminar em Casos de Urgência
Em situações de urgência, como quando a saúde ou a vida do paciente está em risco, o advogado pode pedir uma tutela antecipada, ou liminar, que é uma decisão provisória concedida logo no início do processo. A liminar obriga a operadora a oferecer o tratamento imediatamente, antes mesmo do julgamento final.
A liminar é mais provável de ser concedida quando a documentação comprova a urgência do caso e a necessidade do procedimento negado. Caso concedida, a operadora deverá cumprir a decisão, mesmo que o processo judicial ainda esteja em andamento.
5. Ação no Juizado Especial Cível
Dependendo do valor da causa, o paciente pode optar pelo Juizado Especial Cível, que é um tribunal voltado para causas de menor valor e que oferece um processo mais ágil e sem custas judiciais. Em causas de até 20 salários mínimos, é possível ingressar sem advogado; para valores entre 20 e 40 salários mínimos, é necessário ter um advogado.
O Juizado Especial pode ser uma alternativa vantajosa para casos simples, onde a demanda é exclusivamente por um procedimento específico ou medicamento que o plano negou. No entanto, para casos mais complexos ou de alto valor, o ideal é recorrer à Justiça Comum.
6. Acompanhamento do Processo
Após o ajuizamento da ação, o processo passará por etapas de instrução, onde a operadora será notificada e terá oportunidade de apresentar defesa. Nesse momento, o advogado do paciente também poderá incluir novas provas e responder às alegações da defesa.
Durante o andamento do processo, pode ser necessário comparecer a audiências de conciliação ou instrução, mas a presença do advogado assegura que os direitos do paciente sejam defendidos de forma correta. O processo pode levar meses ou até anos, mas a liminar, se concedida, já garante o tratamento ao paciente durante esse tempo.
7. Cumprimento da Sentença e Honorários
Caso o paciente vença a ação, a operadora deverá cumprir a sentença e arcar com os custos do tratamento. Em muitos casos, o juiz pode também condenar o plano de saúde a ressarcir despesas já pagas pelo paciente. Além disso, a operadora pode ser condenada a pagar honorários advocatícios, que geralmente representam um percentual do valor da causa.
Acionar o plano de saúde na justiça é um recurso para proteger o direito à saúde e garantir que o paciente tenha acesso aos tratamentos necessários. O processo requer a ajuda de um advogado especializado, que poderá analisar a situação e orientar sobre os melhores passos, especialmente em casos urgentes. Seguir os passos certos aumenta as chances de obter uma decisão favorável e de garantir a cobertura integral do tratamento.