Muitas pessoas que dependem de medicamentos de alto custo se perguntam se esses tratamentos são cobertos pelos planos de saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define quais medicamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Neste artigo, explicamos como verificar se um medicamento está incluído no rol da ANS e o que fazer em caso de negativa de cobertura.
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS é uma lista de procedimentos, exames, terapias e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa lista é atualizada periodicamente e segue critérios médicos e científicos para determinar quais tratamentos são essenciais.
Os medicamentos incluídos no rol costumam ser aqueles administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, além de alguns medicamentos de uso domiciliar, como os indicados para o tratamento de câncer e esclerose múltipla.
Como consultar se um medicamento está no rol da ANS?
Para verificar se um medicamento está no rol da ANS, siga estes passos:
- Acesse o site da ANS
A ANS disponibiliza uma ferramenta de busca específica para o rol de procedimentos e medicamentos. O endereço é: www.gov.br/ans. - Pesquise pelo nome do medicamento
No site da ANS, há um campo de pesquisa onde é possível digitar o nome do medicamento ou princípio ativo para verificar se ele está na lista de cobertura obrigatória. - Verifique as condições de cobertura
Mesmo que um medicamento esteja no rol, sua cobertura pode estar sujeita a regras específicas, como ser indicado apenas para determinadas doenças ou em certas fases do tratamento. - Consulte um médico especialista
O médico responsável pelo tratamento pode esclarecer se o medicamento prescrito está incluído no rol e se há alternativas cobertas pelo plano de saúde. - Entre em contato com a operadora do plano de saúde
Caso tenha dúvidas, entre em contato com a operadora do seu plano e peça esclarecimentos sobre a cobertura do medicamento.
O que fazer se o medicamento não estiver no rol da ANS?
Se o medicamento não estiver listado no rol da ANS, o plano de saúde pode negar a cobertura. No entanto, essa negativa nem sempre é definitiva. Veja quais são as alternativas para obter o tratamento necessário:
- Análise de exceção médica
Se o medicamento for essencial para o tratamento e não houver alternativas no rol, o médico pode elaborar um relatório justificando a necessidade específica do paciente. Esse documento pode ser usado para contestar a negativa do plano de saúde.
- Ação judicial para garantir a cobertura
A Justiça tem determinado, em muitos casos, que os planos de saúde cubram medicamentos fora do rol da ANS quando comprovada sua necessidade médica. Um advogado especializado pode orientar sobre o melhor caminho para obter esse direito.
- Solicitação ao SUS
Se o plano de saúde não cobrir o medicamento e ele for de alto custo, pode ser possível solicitá-lo ao Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS possui uma lista própria de medicamentos fornecidos gratuitamente a pacientes que atendam aos critérios exigidos.
Quando vale a pena entrar com uma ação judicial?
Se o medicamento é fundamental para a saúde do paciente e a negativa do plano de saúde for considerada abusiva, entrar com uma ação judicial pode ser uma alternativa. Para isso, é importante:
- Ter um relatório médico detalhado justificando a necessidade do medicamento.
- Apresentar a negativa por escrito do plano de saúde.
- Contar com um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá solicitar uma liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Saber se um medicamento de alto custo está no rol da ANS é essencial para garantir sua cobertura pelo plano de saúde. A consulta pode ser feita diretamente no site da ANS ou com a operadora do plano. Se houver negativa de cobertura para um tratamento necessário, existem alternativas, como recorrer à Justiça ou solicitar o medicamento pelo SUS. Diante de qualquer dificuldade, contar com um advogado especializado pode ser fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado.