Receber a negativa de cobertura de um plano de saúde pode ser frustrante e, muitas vezes, prejudicial à saúde do paciente. Quando um tratamento, exame ou medicamento é recusado, muitos beneficiários não sabem como contestar essa decisão. Porém, em muitos casos, a negativa do plano de saúde pode ser abusiva e ilegal, e o paciente tem o direito de contestá-la.
Neste artigo, explicamos como provar que o plano de saúde está errado e quais medidas tomar para garantir a cobertura necessária.
1. Entenda os Motivos da Negativa
Antes de contestar uma negativa, é importante entender o motivo pelo qual o plano de saúde recusou a cobertura. As justificativas mais comuns incluem:
- Procedimento fora do rol da ANS – O plano alega que o tratamento solicitado não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Cláusula contratual – A operadora diz que o serviço não está previsto no contrato do paciente.
- Carência – O beneficiário ainda não cumpriu o tempo mínimo exigido pelo plano para determinados procedimentos.
- Doença preexistente – O plano afirma que o paciente não informou uma condição preexistente no momento da contratação.
- Falta de indicação médica – A operadora alega que o tratamento não é necessário ou que existem alternativas mais baratas.
Se a negativa for baseada em uma dessas justificativas, é importante verificar se o motivo é legítimo ou se há abusividade.
2. Peça a Negativa por Escrito
Se o plano de saúde negar a cobertura, exija que a decisão seja formalizada por escrito. Isso está previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Resolução Normativa nº 395 da ANS.
O documento deve conter:
- O motivo exato da negativa.
- A cláusula contratual ou regulamentação usada como justificativa.
- O nome do responsável pela decisão.
Se o plano de saúde se recusar a fornecer a negativa por escrito, isso pode ser usado como prova de prática abusiva.
3. Obtenha um Relatório Médico Completo
Para contestar a decisão, um relatório detalhado do médico responsável pode ser essencial. O documento deve conter:
- O diagnóstico do paciente.
- A justificativa médica para o tratamento solicitado.
- A explicação de por que esse tratamento é essencial.
- Alternativas disponíveis (caso existam) e os riscos da não realização do procedimento.
Esse laudo pode ser uma prova fundamental na Justiça, pois mostra que o tratamento é necessário para a saúde do paciente.
4. Verifique as Leis e Decisões Judiciais
Muitas negativas de cobertura já foram consideradas abusivas pela Justiça. Alguns exemplos incluem:
- Negativa de medicamentos de alto custo: Mesmo que o plano afirme que não há obrigação de fornecer determinados remédios, a Justiça pode determinar a cobertura caso o medicamento seja essencial para o tratamento.
- Negativa de home care: Muitos tribunais entendem que, se o plano cobre internação hospitalar, ele também deve cobrir a internação domiciliar quando há recomendação médica.
- Reajustes abusivos para idosos: A Justiça frequentemente anula aumentos abusivos nas mensalidades de planos individuais e familiares.
Pesquisar decisões semelhantes pode fortalecer sua argumentação ao contestar a negativa.
5. Registre uma Reclamação na ANS
Se o plano se recusar a cobrir um tratamento obrigatório, uma alternativa é registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS pode intervir e pressionar a operadora a cumprir suas obrigações. O contato pode ser feito pelo site da agência ou pelo telefone 0800-701-9656.
6. Busque o Procon ou o Ministério Público
Se a negativa de cobertura for abusiva, também é possível registrar uma reclamação no Procon ou no Ministério Público. Essas entidades podem investigar a conduta da operadora e exigir a correção da irregularidade.
7. Entre com uma Ação Judicial
Se todas as tentativas administrativas falharem, entrar com um processo contra o plano de saúde pode ser a única solução. Nesse caso, é essencial contar com um advogado especializado em direito da saúde para aumentar as chances de sucesso.
Na ação judicial, o beneficiário pode solicitar:
- A cobertura imediata do tratamento.
- O reembolso de despesas médicas caso tenha pago do próprio bolso.
- Indenização por danos morais, se a negativa causou sofrimento ou agravou a doença.
Muitos processos conseguem decisões liminares, ou seja, ordens judiciais que obrigam o plano a fornecer o tratamento rapidamente, sem esperar o fim do processo.
Se um plano de saúde nega um tratamento essencial, nem sempre essa decisão é válida. Muitos beneficiários desconhecem seus direitos e acabam aceitando recusas que podem ser revertidas.
Para provar que o plano de saúde está errado, siga estes passos:
- Peça a negativa por escrito.
- Obtenha um relatório médico detalhado.
- Consulte leis e decisões judiciais sobre o tema.
- Registre reclamações na ANS e no Procon.
- Se necessário, busque um advogado especializado e entre com uma ação judicial.
Com essas medidas, é possível reverter uma negativa injusta e garantir o tratamento adequado, protegendo a saúde e os direitos do paciente.