Os consumidores de plano de saúde vêm enfrentando problemas com a liberação de procedimentos cirúrgicos prescritos por seu médico de confiança.
Referida postura dos planos de saúde tem se fundamentado na divergência de entendimento entre o pedido feito pelo médico do paciente e a análise técnica da Junta Médica da Operadora.
Ocorre que, o entendimento formado pelo Poder Judiciário, em especial para o Tribunal de Justiça do estado de São Paulo, define que a negativa do plano de saúde baseada na divergência da Junta Médica é considerada abusiva, o que torna viável a realização do procedimento prescrito ao paciente por força de decisão judicial.
Pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre os direitos dos pacientes que necessitam realizar procedimento cirúrgico com o custeio pelo plano de saúde, mas que receberam negativa por divergência de entendimento da Junta Médica, o que faremos utilizando como exemplo a história de Luis, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios).
Luis vem realizando diversos tratamentos em razão de fortes dores na região cervical. Verificando a ausência de resultados positivos, o médico que acompanha Luis prescreveu a realização de procedimento cirúrgico de urgência.
Após submeter-se a exames complementares, Luis encaminhou o pedido médico e exames ao plano de saúde Mais Vida para autorização da cirurgia. Entretanto, a solicitação foi negada sob fundamento de divergência no entendimento da Junta Médica, ou seja, para a Mais Vida o procedimento não se apresenta como adequado.
Luis questionou dizendo que era uma prescrição médica, entretanto, a negativa persistiu.
Inconformado, Luis procura um advogado especializado em Direito da Saúde, a fim de verificar se há a possibilidade de realizar a cirurgia pelo plano de saúde através da justiça.”
Observe o mais importante, o procedimento cirúrgico foi indicado pelo médico que acompanha Luis como sendo o tratamento adequado para a sua doença.
Para eliminar qualquer dúvida a respeito, a Justiça já decidiu que havendo expressa indicação médica, é DEVER do plano de saúde custear a cirurgia e todos os materiais inerentes, nos termos do relatório médico, sendo caracterizada negativa abusiva a divergência em entendimento da Junta Médica do plano de saúde.
Caso você, algum familiar ou conhecido necessite de procedimento cirúrgico e o plano de saúde tenha negado por divergência no entendimento da Junta Médica, como no caso do Luis, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que através da Justiça seja garantido e respeitado o seu direito.
Artigo escrito por Bruno Peçanha, Advogado Especialista em Direito Médico e da Saúde.
O escritório Peçanha Advocacia tem atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico, com experiência na defesa judicial e extrajudicial dos interesses de pessoas físicas ou jurídicas junto aos Planos de Saúde.
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