Os medicamentos biológicos revolucionaram o tratamento de diversas doenças, oferecendo opções mais eficazes para condições complexas, como câncer, artrite reumatoide, doenças autoimunes e outras enfermidades crônicas. No entanto, muitas pessoas se perguntam se os planos de saúde são obrigados a cobrir esses medicamentos, já que costumam ter um custo elevado.
Neste artigo, explicamos o que são os medicamentos biológicos, quando os planos de saúde devem cobri-los e o que fazer em caso de negativa da operadora.
O que são medicamentos biológicos?
Os medicamentos biológicos são desenvolvidos a partir de células vivas e utilizados para tratar doenças que não respondem bem aos medicamentos tradicionais. Diferentemente dos fármacos sintéticos, que são produzidos por meio de reações químicas, os biológicos são criados a partir de processos biotecnológicos.
Alguns exemplos de medicamentos biológicos incluem:
- Imunobiológicos para doenças autoimunes, como artrite reumatoide e psoríase.
- Medicamentos para câncer, como anticorpos monoclonais.
- Terapias para doenças raras, como esclerose múltipla.
Esses medicamentos são mais complexos e, muitas vezes, representam a única alternativa eficaz para determinados pacientes.
Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos biológicos?
A cobertura de medicamentos biológicos pelos planos de saúde depende de alguns fatores, sendo o principal a inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
1. Medicamentos incluídos no rol da ANS
- Se o medicamento biológico estiver na lista de cobertura obrigatória da ANS, o plano de saúde deve fornecê-lo, desde que seja prescrito para a indicação aprovada na regulamentação.
- O rol da ANS é atualizado periodicamente, incluindo novos tratamentos conforme as evidências científicas comprovam sua eficácia.
2. Medicamentos utilizados em ambiente hospitalar ou ambulatorial
- Medicamentos biológicos administrados durante internações ou em clínicas credenciadas geralmente são cobertos, mesmo que não estejam no rol da ANS.
3. Medicamentos biológicos para tratamento de câncer
- A legislação determina que planos de saúde devem cobrir medicamentos orais para tratamento oncológico, incluindo alguns biológicos.
Quando os planos de saúde podem negar a cobertura?
Apesar das obrigações impostas pela ANS e pela legislação, alguns planos negam a cobertura de medicamentos biológicos sob as seguintes alegações:
- Medicamento fora do rol da ANS – A operadora pode alegar que só cobre medicamentos incluídos no rol atualizado da agência reguladora.
- Uso off-label – Se o medicamento for prescrito para uma doença não prevista na bula aprovada pela Anvisa, o plano pode negar a cobertura.
- Plano de saúde segmentado – Alguns planos ambulatoriais podem negar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento biológico, o paciente pode tomar algumas medidas para reverter a situação.
1. Solicitar a negativa por escrito
- A operadora deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da recusa.
2. Apresentar um relatório médico detalhado
- Um relatório do médico assistente justificando a necessidade do medicamento pode fortalecer a argumentação para contestar a negativa.
3. Recorrer à ANS e ao Procon
- Reclamações podem ser registradas na ANS, que pode intermediar a situação. O Procon também pode ser acionado para questões de direitos do consumidor.
4. Entrar com uma ação judicial
- Se a negativa for abusiva, um advogado especializado pode ingressar com uma ação contra o plano de saúde. Muitas decisões judiciais garantem o fornecimento de medicamentos biológicos mesmo quando não estão no rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos biológicos quando estão no rol da ANS ou quando são administrados em ambiente hospitalar. No entanto, negativas de cobertura ainda são comuns, principalmente para medicamentos mais recentes ou de alto custo. Diante de uma recusa, o paciente pode buscar seus direitos por meio de recursos administrativos ou até mesmo entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário.