Rol da ANS: o que é e como afeta a cobertura do plano de saúde?
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir determinado exame, tratamento ou medicamento, é comum que o consumidor ouça a justificativa de que o procedimento “não está no rol da ANS”. Mas o que exatamente significa isso? O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é um dos documentos mais importantes para os usuários de planos de saúde, pois ele define os limites mínimos que as operadoras devem respeitar ao oferecer cobertura aos seus beneficiários.
Neste artigo, você vai entender o que é o rol da ANS, qual sua função, como ele afeta a cobertura dos planos de saúde e quais são os direitos do consumidor em casos de negativa.
O que é a ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão do governo federal responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. Criada em 2000, a ANS tem entre suas funções principais garantir que os consumidores tenham acesso a um atendimento digno, seguro e eficaz por meio dos serviços contratados junto às operadoras.
O que é o Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista oficial que determina quais exames, tratamentos, cirurgias, terapias e medicamentos os planos de saúde devem obrigatoriamente oferecer aos seus beneficiários. Em outras palavras, é uma referência mínima de cobertura que deve ser cumprida por todos os planos regulamentados (aqueles contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98).
O rol é dividido por áreas como:
- Consultas médicas em diversas especialidades;
- Internações hospitalares;
- Procedimentos cirúrgicos;
- Terapias (como fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia);
- Tratamentos oncológicos;
- Exames laboratoriais e de imagem;
- Medicamentos de uso oral e injetável, em alguns casos.
Como o rol é atualizado?
Até 2022, o rol da ANS era considerado uma lista taxativa, ou seja, os planos só eram obrigados a cobrir os procedimentos que estavam expressamente listados. Isso gerava grande insegurança para os pacientes, especialmente os que necessitavam de tratamentos mais modernos, novos medicamentos ou procedimentos experimentais.
Em março de 2023, com a aprovação da Lei nº 14.454/22, o entendimento passou a ser de que o rol da ANS é taxativo mitigado, ou seja, a lista continua sendo a base mínima obrigatória, mas não impede a cobertura de outros tratamentos que não estejam nela, desde que cumpram certos critérios, como:
- Existência de comprovação científica sobre a eficácia do tratamento;
- Indicação médica com justificativa;
- Aprovação por órgãos como a Anvisa;
- Ausência de substituto terapêutico similar no rol.
Essa mudança representou uma vitória para os consumidores, que antes estavam limitados ao que a ANS incluía na lista, mesmo que o médico indicasse outro tratamento mais eficaz.
Como o rol afeta a cobertura do plano de saúde?
A presença (ou ausência) de um tratamento no rol da ANS impacta diretamente na possibilidade de cobertura imediata pelo plano. Quando o procedimento está no rol, não há discussão: a operadora é obrigada a fornecer o tratamento, desde que respeitado o prazo de carência.
Por outro lado, quando o tratamento não está listado no rol, a operadora costuma negar o pedido — e aí começa a disputa. Após a mudança da lei, o paciente pode questionar a negativa com base no novo entendimento do rol taxativo mitigado. Em muitos casos, a recomendação é procurar ajuda jurídica especializada para ingressar com ação judicial e pedido de liminar.
O que fazer em caso de negativa com base no rol da ANS?
Se o plano de saúde negar um tratamento alegando que ele não está no rol da ANS, o paciente pode seguir os seguintes passos:
- Solicitar justificativa por escrito da negativa, com base legal.
- Reunir documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento (laudo, receitas, exames).
- Registrar uma reclamação na ANS, que poderá intermediar o caso.
- Procurar um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de urgência.
Na maioria dos casos, os juízes têm reconhecido o direito do paciente quando o tratamento for indicado por médico, tiver respaldo científico e não houver alternativa disponível no rol.
O rol da ANS é uma ferramenta fundamental para garantir um padrão mínimo de cobertura dos planos de saúde. Com a evolução da medicina e o surgimento de novos tratamentos, a ideia de que o rol é taxativo foi revista para proteger o consumidor e respeitar o princípio da dignidade da pessoa humana.
Hoje, é possível exigir judicialmente a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja base científica e indicação médica. Conhecer seus direitos e contar com o apoio de um advogado especialista em saúde pode ser determinante para garantir o acesso ao tratamento necessário. Afinal, quando se trata de saúde, o tempo e a informação fazem toda a diferença.