Medicamento Abatacept (Orencia) pode ser fornecido pelo plano de saúde mesmo não estando no rol da ANS

Muitos pacientes quando diagnosticados com artrite reumatoide recebem prescrição médica para realizar tratamento com o medicamento Abatacept (Orencia) e, em razão do alto custo, solicitam o fornecimento ao plano de saúde, mas se deparam com a negativa da operadora, sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

Por muito tempo houve entendimento consolidado nos tribunais do país, quanto a abusividade das operadoras de planos de saúde em negar o fornecimento de medicamentos que não estivessem previstos no rol da ANS, de modo que, com a negativa e o relatório médico indicando a necessidade de realizar o tratamento com a referida medicação, já era provável obter uma decisão judicial favorável determinando ao plano de saúde o fornecimento do tratamento.

Contudo, após recente decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, declarando que o Rol da ANS deve ser considerado taxativo, ou seja, reconhecendo a ausência de obrigação de cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos não relacionados no referido rol, o consumidor precisa, mais do que nunca, contar com a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, a fim de percorrer os caminhos certos em busca de uma liminar.

Os pacientes que necessitam de medicamentos que não estão previstos no rol da ANS, terão que preencher alguns requisitos para se enquadrarem na exceção de obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde, devendo então demonstrar ao juiz:

• Que não há, para cura do paciente, outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
• Que não há substituto terapêutico ou que já forma esgotados os tratamentos constantes no do rol;
• Que não houve o indeferimento expresso pela ANS de inclusão do tratamento solicitado pelo paciente.

Ou seja, para pacientes portadores de artrite reumatoide, que receberem indicação médica para realizar tratamento com o medicamento Abatacept (Orencia), deverão demonstrar ao juiz que não há no rol da ANS outro medicamento ou tratamento que pudesse substituir o medicamento indicado e que a ANS não indeferiu expressamente a inclusão desse medicamento no Rol da ANS.

Neste sentido, o Poder Judiciário deve observar a prescrição médica em conjunto com a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado no Rol para tratamento da doença e, não havendo substituto terapêutico capaz de garantir a manutenção da vida do paciente, deve garantir o direito do paciente receber o tratamento com o medicamento Abatacept (Orencia), mesmo que fora do Rol da ANS.

Caso você, algum familiar ou conhecido seja portador de artrite reumatoide e o médico tenha indicado tratamento com o medicamento Abatacept (Orencia), sobrevindo a negativa do plano de saúde no fornecimento por não constar no Rol da ANS, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que ele possa lhe auxiliar no preenchimento dos requisitos necessário para conseguir, por meio da justiça, a garantia do tratamento.

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