O acesso a medicamentos de alto custo é uma das maiores preocupações de pacientes com doenças crônicas, raras ou complexas. Esses tratamentos, muitas vezes indispensáveis para a saúde ou até mesmo para a vida, podem ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês. Nessa situação, muitos se perguntam: quem deve fornecer o remédio — o SUS ou o plano de saúde?
Neste artigo, você vai entender o que caracteriza um medicamento como de alto custo, quais são os deveres do SUS e dos planos de saúde, e o que fazer quando um desses sistemas nega a cobertura.
O que são medicamentos de alto custo?
Os chamados medicamentos de alto custo são aqueles que apresentam preços elevados por serem:
- Importados;
- Biológicos ou imunobiológicos;
- Utilizados para doenças raras ou de tratamento prolongado;
- Produzidos com tecnologias inovadoras;
- Não comercializados em larga escala;
- Indicados em tratamentos oncológicos, autoimunes, reumatológicos, entre outros.
Alguns exemplos incluem o Spinraza (para AME), imunobiológicos como o Humira (para artrite), medicamentos oncológicos como o Ibrance (para câncer de mama) e diversos tipos de imunossupressores utilizados em pacientes transplantados.
Quando o SUS deve fornecer medicamentos de alto custo?
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem obrigação de garantir o acesso universal e igualitário à saúde. Isso inclui o fornecimento de medicamentos, mesmo os de alto custo, desde que preenchidos alguns critérios:
- Registro na Anvisa: O medicamento precisa ser aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT): O tratamento deve estar previsto nos protocolos adotados pelo Ministério da Saúde.
- Laudo médico detalhado: O médico precisa justificar por que o paciente necessita do medicamento.
- Comprovação de esgotamento de alternativas: Em alguns casos, é necessário provar que os medicamentos fornecidos gratuitamente não surtiram efeito.
Caso o remédio não esteja disponível na rede pública ou o SUS se recuse a fornecê-lo, é possível acionar o Poder Judiciário para garantir o tratamento. A jurisprudência é favorável aos pacientes, desde que exista respaldo técnico e médico.
E os planos de saúde? São obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?
Sim, os planos de saúde também podem ser obrigados a cobrir medicamentos de alto custo, principalmente quando:
- O tratamento é feito em ambiente hospitalar;
- O remédio possui registro na Anvisa;
- Há prescrição médica com justificativa clínica;
- O medicamento é essencial para o tratamento da doença coberta pelo contrato.
Após a Lei nº 14.454/2022, o chamado “rol taxativo” da ANS passou a ser mitigado, ou seja, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir tratamentos mesmo que não estejam expressamente listados no Rol da ANS, desde que haja respaldo científico e indicação médica.
Se o plano negar o fornecimento do medicamento com base em exclusão contratual ou ausência no rol, o paciente pode recorrer à Justiça com pedido de liminar, e muitos têm conseguido decisões favoráveis.
SUS ou plano de saúde: quem recorrer primeiro?
Não existe uma ordem obrigatória, mas a recomendação prática é:
- Se você possui plano de saúde, deve primeiro solicitar o medicamento à operadora. Em caso de negativa, o caminho é acionar a Justiça, pois a jurisprudência tende a responsabilizar o plano quando o tratamento é coberto ou essencial.
- Se não possui plano de saúde, o caminho é pedir o medicamento ao SUS. Se o pedido for negado, é possível buscar a Defensoria Pública ou um advogado para entrar com ação judicial.
Quais documentos são necessários para acionar o SUS ou a Justiça?
Seja contra o SUS ou o plano de saúde, é essencial reunir:
- Prescrição médica detalhada com justificativa clínica;
- Relatórios médicos e exames que comprovem a necessidade do tratamento;
- Orçamento do medicamento em três farmácias, quando possível;
- Documentos pessoais e comprovante de residência;
- Cópia do contrato do plano de saúde (se houver);
- Comprovante de negativa (e-mail, carta ou print de aplicativo).
Com esses documentos, é possível buscar o medicamento na via administrativa ou judicial.
A luta pelo fornecimento de medicamentos de alto custo é uma realidade para milhares de brasileiros. Tanto o SUS quanto os planos de saúde têm responsabilidades que não podem ser ignoradas. Quando o tratamento é essencial e a vida do paciente está em risco, o Estado e as operadoras privadas devem garantir o acesso ao medicamento, seja por meio da via administrativa ou, quando necessário, por meio do Judiciário.
Contar com o apoio de um advogado especializado em saúde pode fazer toda a diferença na hora de garantir esse direito — muitas vezes com agilidade, por meio de liminar. Afinal, na luta pela vida, o tempo não pode ser desperdiçado.