Uma das maiores preocupações de quem utiliza o plano de saúde com frequência é imaginar que a operadora possa cancelar o contrato justamente porque o beneficiário realizou muitos exames, consultas, internações ou tratamentos. Essa dúvida é especialmente comum entre pacientes com doenças crônicas, pessoas idosas ou famílias que utilizam o plano de forma recorrente.
Afinal, o plano de saúde pode cancelar o contrato porque o paciente utiliza muito os serviços médicos?
De modo geral, o simples fato de utilizar o plano com frequência não autoriza a operadora a cancelar unilateralmente o contrato. O beneficiário paga pela cobertura justamente para utilizá-la quando houver necessidade. Porém, as regras podem variar conforme o tipo de contrato e a modalidade do plano.
Utilizar o plano faz parte do contrato
Quando uma pessoa contrata um plano de saúde, assume a obrigação de pagar as mensalidades previstas. Em contrapartida, a operadora assume o compromisso de disponibilizar a cobertura contratada quando houver necessidade.
Por isso, realizar consultas, exames, cirurgias ou internações não significa que o consumidor esteja “usando demais” o plano.
O objetivo do contrato é justamente garantir assistência médica quando ela for necessária.
A operadora não pode transformar a utilização legítima do serviço em motivo automático para penalizar o beneficiário.
O que significa cancelamento unilateral?
O cancelamento unilateral acontece quando o contrato é encerrado por iniciativa da operadora, sem que o consumidor tenha solicitado o cancelamento.
A possibilidade de cancelamento depende do tipo de plano.
Nos planos individuais ou familiares, a operadora possui restrições mais rigorosas para rescindir o contrato. Em regra, a rescisão unilateral pela operadora somente pode ocorrer em situações previstas na legislação, especialmente em caso de fraude ou inadimplência dentro das condições legais.
Já nos planos coletivos, existem regras diferentes, e a rescisão pode ocorrer conforme as condições contratuais e a regulamentação aplicável.
Por isso, é fundamental saber qual é a modalidade do plano antes de avaliar se o cancelamento foi legal.
A operadora pode alegar que o plano ficou caro?
A utilização elevada pode aumentar os custos da operadora, mas isso não significa que ela possa simplesmente cancelar o contrato individual de um consumidor porque ele realizou tratamentos caros.
Uma pessoa pode precisar de uma cirurgia complexa, internação prolongada ou medicamento de alto custo. Essas situações fazem parte do risco assumido pela operadora ao comercializar o plano.
O consumidor não pode ser penalizado simplesmente porque precisou utilizar a cobertura contratada.
E se o paciente tiver uma doença grave?
A situação merece atenção especial quando o beneficiário está realizando um tratamento contínuo.
Imagine um paciente que esteja passando por:
- Tratamento contra o câncer;
- Quimioterapia;
- Radioterapia;
- Cirurgia;
- Hemodiálise;
- Tratamento de doença rara;
- Terapias contínuas.
Um cancelamento inesperado pode interromper uma assistência essencial.
Nessas situações, além da análise da legalidade do cancelamento, pode existir discussão judicial sobre a necessidade de preservar a continuidade do tratamento.
O plano pode cancelar por fraude?
Sim. A fraude é uma das situações que pode justificar a rescisão do contrato, desde que observados os requisitos legais e seja demonstrada a irregularidade.
Um exemplo seria a utilização deliberadamente fraudulenta da carteirinha ou a apresentação de informações falsas com o objetivo de obter vantagem indevida.
Entretanto, a simples realização de muitos procedimentos médicos não caracteriza fraude.
É importante diferenciar utilização frequente do plano de comportamento fraudulento.
E por falta de pagamento?
A inadimplência também pode levar à rescisão do contrato, mas a operadora precisa observar as regras legais.
Nos contratos regulamentados, o cancelamento por inadimplência depende do cumprimento de requisitos específicos, incluindo período mínimo de atraso e notificação do consumidor.
Portanto, a operadora não pode simplesmente cancelar o plano após qualquer atraso isolado.
E nos planos coletivos?
Nos planos empresariais ou coletivos por adesão, a análise pode ser diferente.
A empresa contratante ou a entidade responsável pelo contrato pode, em determinadas situações, encerrar o vínculo coletivo, conforme as regras contratuais.
Entretanto, isso não significa que a operadora tenha liberdade para selecionar individualmente os beneficiários que utilizam mais o plano e cancelar apenas os contratos dessas pessoas.
Quando existe suspeita de que o cancelamento ocorreu justamente para retirar pacientes de alto custo ou em tratamento, a situação deve ser analisada cuidadosamente.
O que fazer diante de um cancelamento inesperado?
Ao receber uma comunicação de cancelamento, o consumidor deve agir rapidamente.
É recomendável:
- Solicitar a justificativa formal;
- Guardar todos os comunicados;
- Conferir o contrato;
- Verificar os pagamentos realizados;
- Reunir documentos médicos;
- Registrar protocolos de atendimento;
- Consultar a ANS quando aplicável.
Se o paciente estiver em tratamento, também é importante solicitar ao médico um relatório atualizado explicando a necessidade de continuidade da assistência.
É possível contestar o cancelamento?
Sim. Se houver indícios de que o cancelamento foi realizado de maneira irregular, o consumidor pode contestar a decisão administrativamente ou judicialmente.
A Justiça poderá analisar fatores como:
- Tipo de contrato;
- Motivo alegado pela operadora;
- Existência de inadimplência;
- Eventual fraude;
- Situação clínica do paciente;
- Forma de comunicação do cancelamento;
- Cumprimento das normas aplicáveis.
Dependendo da urgência, também pode ser solicitado um pedido de liminar para restabelecer a cobertura.
A operadora pode cancelar durante um tratamento?
Não existe uma regra geral que permita afirmar que todo cancelamento durante tratamento seja automaticamente proibido. É necessário analisar a modalidade do contrato e o motivo da rescisão.
Entretanto, quando o encerramento é irregular e coloca em risco um paciente que necessita de tratamento contínuo, a situação pode ser levada ao Poder Judiciário para buscar a preservação da assistência.
A documentação médica pode ser decisiva para demonstrar a urgência e a importância da continuidade do tratamento.
A importância da orientação jurídica
Se o plano de saúde ameaça cancelar seu contrato porque você utiliza frequentemente os serviços médicos, é importante não aceitar a justificativa sem verificar se ela possui fundamento legal.
O uso do plano para consultas, exames, cirurgias e tratamentos previstos na cobertura contratada é um direito do beneficiário, e a operadora deve respeitar as regras específicas para eventual rescisão.
Se você recebeu uma comunicação de cancelamento ou suspeita que seu plano esteja tentando encerrar o contrato por causa da frequência ou do alto custo do seu tratamento, contar com o apoio do advogado especialista em planos de saúde Bruno Peçanha pode ser fundamental para analisar a situação, verificar a legalidade do cancelamento e buscar as medidas necessárias para proteger seus direitos.