A autorização de uma cirurgia pelo plano de saúde pode envolver diferentes etapas administrativas. Em alguns casos, a operadora informa ao paciente que o procedimento ainda não foi autorizado porque depende de uma auditoria médica. O problema surge quando essa análise demora excessivamente ou quando o plano utiliza a ausência de auditoria como justificativa para negar ou adiar uma cirurgia já indicada pelo médico.
Diante dessa situação, uma dúvida importante é: o plano de saúde pode negar uma cirurgia simplesmente porque não houve auditoria médica?
A resposta depende das circunstâncias do caso, mas a auditoria não pode ser utilizada de maneira arbitrária para impedir ou atrasar um tratamento necessário. A operadora possui mecanismos de controle e análise dos procedimentos, porém esses mecanismos devem respeitar os direitos do paciente e os prazos aplicáveis.
O que é a auditoria médica do plano?
A auditoria médica é um procedimento utilizado pelas operadoras para avaliar solicitações de determinados tratamentos e procedimentos.
O médico auditor pode analisar:
- Diagnóstico apresentado;
- Indicação cirúrgica;
- Exames realizados;
- Materiais solicitados;
- Técnicas empregadas;
- Necessidade do procedimento;
- Compatibilidade com as coberturas contratadas.
Essa análise faz parte da gestão do plano de saúde e pode ser necessária em procedimentos mais complexos ou de maior custo.
A auditoria pode substituir o médico do paciente?
Não.
O médico responsável pelo tratamento acompanha diretamente o paciente e conhece seu histórico clínico, seus exames e sua evolução. É ele quem possui conhecimento específico sobre a indicação do procedimento.
A auditoria da operadora pode avaliar aspectos relacionados à cobertura e à pertinência administrativa, mas isso não significa que o plano possa simplesmente substituir a decisão do médico assistente por uma avaliação baseada exclusivamente em critérios financeiros.
Quando existe divergência técnica, a situação precisa ser analisada de maneira adequada, sem transformar a auditoria em um obstáculo injustificado ao tratamento.
O plano pode deixar a cirurgia “pendente” indefinidamente?
Não deveria.
A existência de uma auditoria não significa que a operadora possa manter o pedido sem resposta por tempo indeterminado.
Os planos de saúde estão sujeitos a regras específicas sobre prazos para garantia de atendimento e autorização de procedimentos. Quando a situação envolve urgência ou emergência, a necessidade de atendimento é ainda mais imediata.
Por isso, se a operadora simplesmente informa que “está aguardando auditoria” durante um período incompatível com a necessidade médica, o consumidor deve ficar atento.
E se a cirurgia for urgente?
Em situações de urgência ou emergência, a burocracia administrativa não pode se transformar em impedimento para o atendimento necessário.
Se o médico informa que o procedimento não pode ser adiado sem risco de agravamento do quadro, a situação deve ser tratada com prioridade.
Casos envolvendo:
- Risco de agravamento da doença;
- Comprometimento de órgãos;
- Dor intensa;
- Complicações pós-operatórias;
- Risco à vida;
podem exigir medidas rápidas para garantir a realização do procedimento.
O que acontece quando há divergência entre médicos?
Pode acontecer de o médico assistente indicar uma cirurgia e o auditor do plano discordar da necessidade ou da técnica escolhida.
Nessa situação, não significa automaticamente que a cirurgia possa ser negada.
A divergência deve ser analisada de acordo com as regras aplicáveis. A operadora não pode simplesmente utilizar uma discordância administrativa para impedir o tratamento sem observar os procedimentos adequados.
Além disso, é importante verificar se a negativa foi devidamente fundamentada.
O plano pode questionar os materiais cirúrgicos?
Sim, a operadora pode analisar os materiais solicitados para uma cirurgia, especialmente quando existem diferentes opções disponíveis.
Porém, a análise não pode resultar em uma substituição inadequada que comprometa o procedimento ou contrarie a necessidade clínica do paciente.
Quando determinado material é essencial para a realização segura da cirurgia, a justificativa médica deve ser considerada.
A negativa deve ser apresentada por escrito?
O paciente deve solicitar a formalização da negativa.
É importante obter um documento ou registro que informe:
- Qual procedimento foi negado;
- Qual foi o motivo da negativa;
- Qual cláusula contratual foi utilizada;
- Qual norma fundamenta a decisão;
- Data da solicitação.
Essa documentação é extremamente importante para contestar a decisão administrativamente ou, se necessário, judicialmente.
O que fazer quando a cirurgia está parada por causa da auditoria?
O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e solicitar informações sobre o andamento da autorização.
Também é recomendável:
- Anotar os protocolos de atendimento;
- Solicitar a previsão de conclusão da análise;
- Pedir a negativa por escrito, caso exista;
- Conversar com o médico responsável;
- Solicitar relatório médico atualizado;
- Guardar exames e demais documentos.
Se a demora persistir ou houver negativa injustificada, o consumidor poderá registrar reclamação junto à ANS e avaliar outras medidas.
É possível conseguir uma liminar?
Sim. Em situações nas quais a demora ou negativa do plano representa risco para o paciente, pode ser possível ingressar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.
A liminar é uma decisão provisória que pode determinar que a operadora autorize o procedimento em prazo reduzido, antes do julgamento definitivo do processo.
Para isso, a documentação médica possui grande importância. O relatório deve explicar claramente o diagnóstico, a necessidade da cirurgia, o grau de urgência e os riscos relacionados à demora.
A auditoria pode negar a cirurgia por motivo financeiro?
O custo elevado do procedimento, por si só, não deve ser utilizado como justificativa para impedir um tratamento que esteja efetivamente coberto e seja necessário ao paciente.
O contrato do plano estabelece as coberturas contratadas, mas a interpretação dessas cláusulas deve respeitar a legislação e os princípios de proteção ao consumidor.
Uma negativa baseada exclusivamente em critérios econômicos pode ser questionada, especialmente quando coloca em risco a saúde do beneficiário.
Quando procurar um advogado?
Se a cirurgia foi indicada pelo médico e o plano está adiando ou negando o procedimento sob a justificativa de auditoria, é importante avaliar a situação rapidamente.
Um advogado especializado em Direito da Saúde poderá analisar o contrato, a indicação médica, a justificativa apresentada pela operadora e os prazos envolvidos.
Em casos urgentes, também poderá avaliar a necessidade de uma medida judicial para evitar que a demora prejudique o tratamento.
Se o seu plano de saúde está impedindo ou atrasando uma cirurgia sob a alegação de falta de auditoria médica, contar com o apoio do advogado especialista em planos de saúde Bruno Peçanha pode ser fundamental para avaliar a legalidade da conduta da operadora e buscar as medidas necessárias para garantir o tratamento indicado.