Exame de sequenciamento do exoma deve ser fornecido pelo plano de saúde

Dentre os principais tipos de deficiência intelectual com causas genéticas estão as Síndromes de Down, X Frágil, Angelman e Prader-Willi. Apesar de serem doenças diferentes, todas apresentam em comum alterações no desenvolvimento das funções cognitivas (raciocínio, memória, atenção, juízo), da linguagem, das habilidades motoras e da socialização, que são as características da deficiência intelectual.

Os principais fatores para o desenvolvimento dessas patologias são as alterações cromossômicas, alterações gênicas, tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas, efeitos colaterais de medicamentos teratogênicos (durante a gestação), doenças maternas crônicas ou gestacionais (como diabetes mellitus), dentre outras.

Na busca do diagnóstico destas patologias, muitos médicos optam pelo exame de sequenciamento do exoma, que é o mais eficiente teste da medicina diagnóstica laboratorial para doenças genéticas causadas por mutações gênicas, ou seja, por mutações na sequência do DNA (diferentes das doenças causadas por deleção ou duplicação cromossômica, nas quais há falta, ou excesso, de DNA), a fim de levar um diagnóstico conclusivo. 

Entretanto, ao receberem a solicitação médica para a realização do exame, os pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde, utilizando como argumento que o procedimento está fora das coberturas obrigatórias do plano de saúde, ou seja, fora do Rol da ANS.

Ocorre que, a negativa para a realização do exame sob fundamento de que referido procedimento não consta no Rol da ANS, é abusiva e contraria o entendimento firmado na Justiça.

Para melhor ilustrar, vamos conhecer a história do Luis, pai de Luis Junior, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios)

Luis, percebendo algumas dificuldades de desenvolvimento do seu filho Luis Junior, 03 anos de idade, procurou um médico pediátrico, a fim de verificar o seu estado de saúde.

Após algumas observações e testes de diagnóstico, não foi possível concluir o estado real de Luis Junior.

Diante disso, o médico pediatra optou por encaminhá-lo ao Neurologista Infantil, que solicitou o exame de Sequenciamento do Exoma, procedimento capaz de diagnosticar mutações genéticas e doenças de deficiência intelectual.

Com a indicação médica, Luis entrou em contato com o plano de saúde Mais Vida, o qual após análise interna, emitiu negativa sob alegação de que o procedimento não está previsto nas coberturas obrigatória do plano de saúde.

Luis argumentou que seria uma indicação médica com a finalidade de diagnosticar o real problema de seu filho, entretanto, a negativa persistiu.

A história de Luis com o plano de saúde Mais Vida é muito comum em pacientes acometidos de doenças de deficiências intelectuais e, infelizmente, muitos destes só conseguem realizar o exame de Sequenciamento do Exoma, ao submeterem os seus pedidos ao Poder Judiciário.

A alegação de que o exame não está prevista na cobertura obrigatórias dos planos, é considerada pela justiça como prática abusiva das operadoras de plano de saúde, razão pela qual o fornecimento ou custeio do exame deve ser realizado sem que haja qualquer tipo de cobrança adicional do consumidor.

Caso algum familiar ou conhecido tenha recebido a negativa do plano de saúde para a realização do exame de Sequenciamento do Exoma, busque a ajuda de um advogado especialista em direito da saúde, para que através da justiça seja garantido o direito ao tratamento e manutenção da vida do paciente.

Ficou com alguma dúvida? Entre em contato com a nossa equipe para que possamos lhe ajudar.

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