Negativa abusiva Plano de Saúde doença preexistente

Comumente nos deparamos com casos de pacientes que são privados de realizar tratamento pelo plano de saúde, sob alegação de que a doença acometida é preexistente ao contrato firmado, e por isto deve o consumidor aguardar o período de 24 (vinte e quatro) meses para somente assim ter direito ao tratamento coberto pelo plano de saúde.

A lei dos planos de saúde prevê a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) que, traduzindo, nada mais é que o período pelo qual o beneficiário do plano de saúde deve aguardar para realizar determinada cirurgia, procedimento em leito de alta complexidade e procedimento de alta complexidade.

Esse período de cobertura parcial é de 24 (vinte e quatro) meses e somente será aplicado aos contratos cuja doença o consumidor saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

Pois bem. Talvez você esteja se perguntando: o que é preexistência de doença para o direito?

O advogado Bruno Peçanha especialista em Direito da Saúde explica que a preexistência da doença somente acontecerá se o paciente SABIA ser portador de referida moléstia no momento da contratação do plano de saúde, ou seja, é possível que, mesmo sendo portador da doença, o paciente não tenha conhecimento no momento da contratação, fato que afasta a aplicação dos efeitos de preexistência da doença.

• Meu plano negou meu pedido por doença preexistente, e agora?

Quando desconfigurada a preexistência da doença, o plano de saúde está obrigado a fornecer cobertura integral do tratamento. Caso a resposta pelo convênio seja negativa, o paciente deve procurar um advogado especialista em planos de saúde, que buscará em caráter de urgência a concessão de uma tutela de urgência (popularmente conhecida como medida liminar). 

Para melhor ilustrar o que se busca explicar com o presente artigo, vamos conhecer um pouco a história de Luis, conveniado ao plano de saúde Mais Vida. Veja o que aconteceu com ele (história baseada em fatos reais, personagens fictícios).

Em janeiro de 2018 Luis contratou o plano de saúde Mais Vida, preencheu a Declaração de Saúde com informação sobre o seu histórico de saúde, apontando quadro de hipertensão e diabetes.

Passados alguns dias da contratação, Luis passou mal e foi levado ao hospital da rede credenciada do plano. Chegando lá, Luis foi submetido à realização de alguns exames, recebendo diagnóstico de hepatopatia crônica (cirrose).

Sob alegação de que a doença diagnosticada – cirrose – era preexistente ao contrato, Luis foi orientado a procurar hospital do SUS para realização do tratamento, uma vez que pelo plano de saúde, deveria aguardar o prazo de cobertura parcial temporária de vinte e quatro meses.

Indignado, Luis e seus familiares recorrem à ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, a fim de saber se a negativa de tratamento está correta.

Em resposta, o advogado informa a Luis que a legislação pertinente prevê que neste caso, não se deve aplicar o entendimento de que a doença – cirrose – era preexistente ao contrato, isto porque ele não sabia ser portador de referida moléstia, bem como que a Operadora de plano de saúde, ao não realizar exames admissionais à contratação, não pode agora se valer desta alegação para negar-lhe atendimento.

Veja, a negativa de atendimento formulada à Luis para a legislação e os órgãos do Poder Judiciário é considerada abusiva, uma vez que se deve considerar que Luis não tinha conhecimento da doença, que o plano de saúde não lhe exigiu prévios exames para a contratação, prevalecendo, portanto, a boa-fé do contratante.

Como consequência, quando desconfigurada a preexistência da doença, o plano de saúde está obrigado a fornecer cobertura integral do tratamento, inclusive de cirurgia, procedimento em leito de alta complexidade e procedimento de alta complexidade.

Caso você tenha algum familiar ou conhecido que esteja passando por essa situação onde foi diagnosticado com doença da qual não sabia ser portador no ato da contratação do plano de saúde, mas que mesmo assim recebeu negativa de tratamento do plano de saúde, sob alegação de preexistência da doença, busque a ajuda de um advogado especialista em direito da saúde, para que através da Justiça seja garantido o fornecimento do tratamento.

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