Medicamento Nusinersena (Spinraza) para tratamento de AME tipos II e III fornecido pelo Plano de Saúde mesmo não estando no Rol da ANS
Muitos pacientes quando são diagnosticados com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo II ou III recebem prescrição médica para tratamento com o medicamento Nusinersena (Spinraza), que visa amenizar a fraqueza e atrofia da musculatura, tendo em vista que os avanços desta doença impedem o funcionamento de gestos voluntários e essenciais do corpo humano como por exemplo respirar e engolir.
Considerando que do ponto de vista médico o tratamento mais adequado ao paciente portador de AME tipos II ou III é através do uso do medicamento Nusinersena (Spinraza), mas que o seu valor de compra é muito elevado, os pacientes procuram o plano de saúde para o fornecimento do medicamento, se deparando, por vezes, com a negativa, sob alegação de ausência de previsão no Rol da ANS.
Por muito tempo houve entendimento consolidado nos tribunais do país, quanto a abusividade das operadoras de planos de saúde em negar o fornecimento de medicamentos que não estivessem previstos no rol da ANS, de modo que, com a negativa e o relatório médico indicando a necessidade de realizar o tratamento com a referida medicação, já era provável obter uma decisão judicial favorável determinando ao plano de saúde o fornecimento do tratamento.
Contudo, após recente decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, declarando que o Rol da ANS deve ser considerado taxativo, ou seja, reconhecendo a ausência de obrigação de cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos não relacionados no referido rol, o consumidor precisa, mais do que nunca, contar com a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, a fim de percorrer os caminhos certos em busca de uma liminar.
Saiba mais sobre Liminar contra o plano de saúde: negativa de tratamento médico
Pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre os direitos dos pacientes diagnosticados como portadores dessa doença, o que faremos utilizando como exemplo a história de Luis, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios).
Luís foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo II. Trata-se de uma doença genética degenerativa que afeta sua musculatura, resultando em fraqueza e atrofia muscular. Ao consultar-se com seu médico especialista, o mesmo prescreveu um medicamento de alto custo denominado Nusinersen (Spinraza), de modo que acredita ser o único método capaz de trazer resultados e postergar os avanços da doença.
O referido paciente é portador do plano de saúde “Mais Vida” o qual negou-se a fornecer o medicamento prescrito em razão ser de alto custo e impactar no orçamento da Operadora, além disso, alegou que o medicamento não está inserido no rol taxativo da ANS e, portanto, não é obrigada a concedê-lo.
Luís muito preocupado com sua saúde e os avanços da doença procura um advogado especializado no ramo do Direito da Saúde para que possa lhe auxiliar a conseguir o remédio que tanto precisa.”
Dito isto, importante observarmos que os pacientes que necessitam de medicamentos que não estão previstos no rol da ANS, terão que preencher alguns requisitos para se enquadrarem na exceção de obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde, devendo então demonstrar ao juiz:
- Que não há, para cura do paciente, outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- Que não há substituto terapêutico ou que já forma esgotados os tratamentos constantes no do rol;
- Que não houve o indeferimento expresso pela ANS de inclusão do tratamento solicitado pelo paciente.
Preenchidos os requisitos, o Poder Judiciário tem decidido que o plano de saúde tem o dever de fornecer o medicamento Nusinersena (Spinraza).
Ressalte-se que no conteúdo decisório, ainda que o medicamento não esteja presente no rol taxativo da ANS e o plano de saúde direcione o cumprimento quanto ao fornecimento do medicamento ao Estado, ou seja, ao Sistema Único de Saúde (SUS), não impede que o paciente consiga alcançar o seu direito pleiteado, pois o referido medicamento é único e exclusivamente capaz de tratar da doença AME e para isso se faz necessário sua concessão, a medida que os planos de saúde devem atualizar suas bases contratuais de acordo com os avanços da medicina para que custeie tratamento, procedimentos e medicamentos específicos e de alto custo.
Caso você, algum familiar ou conhecido seja portador desta doença, como Luis, e o médico tenha prescrito o medicamento Nusinersena (Spinraza), sobrevindo a negativa do plano de saúde para o fornecimento do medicamento/tratamento, sob a alegação de não constar no rol taxativo da ANS, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que através da Justiça seja garantido e respeitado este direito.
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