Pacientes com doenças crônicas enfrentam desafios contínuos e exigem acompanhamento médico regular, exames frequentes, uso de medicamentos de forma prolongada e, muitas vezes, terapias específicas. Por isso, é fundamental conhecer os direitos garantidos por lei aos pacientes com doenças crônicas que possuem plano de saúde, a fim de assegurar o tratamento adequado e contínuo.
Neste artigo, explicamos os principais direitos desses pacientes, o que a legislação prevê, quais coberturas são obrigatórias e o que fazer em caso de negativa por parte da operadora do plano.
O que caracteriza uma doença crônica?
Doenças crônicas são aquelas de longa duração, progressão lenta e que geralmente não têm cura, mas podem ser controladas. Entre as mais comuns, estão:
- Diabetes;
- Hipertensão;
- Asma;
- Doença de Crohn;
- Lúpus;
- Doença renal crônica;
- Esclerose múltipla;
- Doenças cardiovasculares;
- Câncer (em alguns casos considerados crônicos);
- HIV/AIDS;
- Artrite reumatoide.
Essas doenças exigem tratamento constante e acompanhamento por especialistas, o que torna essencial o suporte contínuo do plano de saúde.
1. Cobertura obrigatória de tratamento
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), os planos são obrigados a cobrir o tratamento da doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que a cobertura seja compatível com o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, etc.).
Assim, se o plano cobre internações e tratamentos ambulatoriais, o paciente com doença crônica tem direito a:
- Consultas regulares com especialistas;
- Exames laboratoriais e de imagem;
- Procedimentos clínicos e terapias;
- Internações, quando necessário;
- Medicamentos utilizados durante a internação hospitalar.
2. Continuidade do tratamento
A interrupção do tratamento por parte do plano é ilegal, salvo em casos extremos, como fraude contratual ou inadimplência prolongada. Mesmo em mudanças de contrato, operadora ou tipo de plano, o tratamento da doença crônica não pode ser descontinuado.
Isso vale especialmente para pacientes em uso de medicamentos de uso contínuo, terapias como hemodiálise, quimioterapia, imunoterapia, ou fisioterapia necessária ao controle da doença.
3. Carência diferenciada para doenças preexistentes
Pacientes que contratam um plano de saúde já com uma doença crônica (considerada preexistente) podem ter que cumprir carência de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a essa doença.
Entretanto, os atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos após 24 horas da contratação, independentemente da condição clínica.
Além disso, se o paciente omitir intencionalmente a doença no momento da contratação, o plano pode alegar fraude e cancelar o contrato. Mas se a omissão for involuntária ou por desconhecimento, a operadora não pode recusar o tratamento.
4. Cobertura de medicamentos e terapias
Os medicamentos fornecidos durante internações hospitalares são obrigatoriamente cobertos pelos planos. Já os medicamentos de uso domiciliar nem sempre estão incluídos — com exceção daqueles que fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que são garantidos por decisões judiciais.
Em casos de doenças crônicas como câncer, esclerose múltipla ou artrite reumatoide, muitos medicamentos de uso oral ou imunobiológicos já fazem parte do rol da ANS, e o plano deve fornecer sem custos adicionais.
Além disso, terapias contínuas, como fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia ou terapia ocupacional, são cobertas nos limites estabelecidos pelo rol, podendo ser expandidas com justificativa médica.
5. Direito à portabilidade do plano
Pacientes com doenças crônicas têm direito à portabilidade de carências, o que significa que podem trocar de operadora de plano de saúde, desde que cumpram alguns requisitos, como ter o plano atual há mais de dois anos e estar com os pagamentos em dia.
Essa regra evita que pessoas com doenças graves fiquem presas a planos ruins por medo de perder o tempo de carência.
6. Negativa de cobertura: o que fazer?
Infelizmente, muitas operadoras ainda negam tratamento a pacientes com doenças crônicas sob justificativas como “procedimento fora do rol da ANS” ou “medicamento não previsto em contrato”.
Nesses casos, o paciente pode:
- Solicitar a negativa formal por escrito;
- Reunir documentos médicos (laudos, prescrições, exames);
- Registrar reclamação na ANS (pelo telefone 0800 701 9656 ou site);
- Buscar orientação jurídica especializada para entrar com ação judicial, com possibilidade de pedido de liminar.
O Poder Judiciário, em muitos casos, reconhece o direito do paciente com base na urgência e necessidade do tratamento, especialmente quando há prescrição médica e risco à saúde.
Os pacientes com doenças crônicas têm direitos amplos garantidos por lei, que asseguram tratamento contínuo, acesso a especialistas, exames, terapias e, em muitos casos, medicamentos de alto custo. Conhecer esses direitos é essencial para evitar abusos e garantir qualidade de vida.
Quando houver dúvida ou negativa injusta, buscar auxílio de um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser decisivo para fazer valer os direitos do paciente e garantir acesso ao tratamento necessário sem interrupções.