A contratação de um plano de saúde é uma medida importante para quem busca segurança e acesso facilitado a serviços médicos. No entanto, uma dúvida frequente entre consumidores é: os planos de saúde podem negar cobertura para doenças preexistentes? A resposta envolve uma análise da legislação, das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do entendimento dos tribunais sobre o tema.
Neste artigo, vamos esclarecer como funcionam as regras de cobertura para doenças preexistentes, os limites legais e o que o consumidor pode fazer se enfrentar uma negativa.
O que é uma doença preexistente?
A doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação do plano de saúde. Essa informação deve ser declarada no formulário de saúde, chamado Declaração de Saúde, que deve ser preenchido na hora da adesão ao plano, com orientação de um profissional indicado pela operadora.
Exemplos comuns de doenças preexistentes incluem diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, câncer já diagnosticado, entre outras.
Planos podem negar a contratação por conta da doença?
Não. Nenhum plano de saúde pode negar a contratação por uma pessoa ter uma doença preexistente. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, garante o direito à contratação mesmo nesses casos. O que o plano pode fazer é impor algumas restrições temporárias à cobertura, desde que de forma clara e legalmente prevista.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é um mecanismo legal que as operadoras podem utilizar para limitar, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada no momento da contratação.
A CPT pode abranger:
- Cirurgias;
- Procedimentos de alta complexidade;
- Internações hospitalares.
Durante esse período, o beneficiário ainda poderá utilizar o plano normalmente para consultas, exames simples e outros serviços não relacionados à doença preexistente.
Exemplo: uma pessoa com hipertensão poderá realizar consultas, exames de sangue, eletrocardiogramas, etc., mas, caso precise de uma cirurgia cardíaca durante o período de CPT, essa poderá ser negada legalmente.
Quando a negativa é considerada ilegal?
A negativa de cobertura por doença preexistente é ilegal nos seguintes casos:
- Ausência de Declaração de Saúde
Se o plano de saúde não exigiu o preenchimento do formulário de saúde no momento da contratação, não poderá aplicar a CPT ou negar procedimentos relacionados a doenças que o consumidor já tinha. - Erro de avaliação da operadora
Se a operadora deixou de realizar a entrevista qualificada ou não identificou a doença no ato da contratação, não pode alegar posteriormente que se trata de doença preexistente. - Urgência e emergência
Mesmo nos casos em que há CPT, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência, mesmo que estejam relacionados à doença preexistente, após 24 horas da contratação. - Negativas genéricas ou sem justificativa médica adequada
Toda negativa deve ser por escrito, com fundamentação técnica e legal. Negativas sem justificativa clara ou sem respaldo no contrato ou na legislação são consideradas abusivas.
O que fazer se o plano negar atendimento por doença preexistente?
Caso a operadora do plano negue a cobertura com base em doença preexistente, o consumidor pode adotar as seguintes medidas:
- Solicitar a negativa por escrito, com os motivos detalhados;
- Reunir toda a documentação médica (laudos, prescrições, exames);
- Registrar uma reclamação na ANS (site ou telefone 0800 701 9656);
- Procurar um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de ingressar com ação judicial.
É comum que o Poder Judiciário determine liminarmente a realização de procedimentos ou a cobertura de tratamentos que foram negados de forma indevida, sobretudo quando há risco à saúde do paciente.
É possível evitar a CPT?
Sim. A CPT é aplicada somente quando o paciente declara a doença no momento da contratação. No entanto, a lei permite que o consumidor opte por pagar uma agravação de preço, ou seja, um valor adicional no plano, em vez de cumprir a carência de 24 meses. Nesse caso, a cobertura para os procedimentos será total, mesmo relacionados à doença preexistente.
Essa alternativa deve ser negociada com a operadora no momento da adesão e formalizada no contrato.
Embora a lei permita algumas limitações na cobertura de doenças preexistentes, o plano de saúde não pode negar atendimento de forma indiscriminada. O consumidor tem direitos protegidos por lei e, em muitos casos, consegue reverter negativas consideradas abusivas.
O importante é estar bem informado, preencher corretamente a declaração de saúde no momento da contratação, guardar todos os documentos e, diante de qualquer negativa, buscar apoio técnico e jurídico. Um advogado especializado em planos de saúde pode ser essencial para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário e legalmente garantido.