Pedido Liminar para Tratamento Oncológico pelo Plano de Saúde!
Nosso escritório atuou em recente caso para uma beneficiária de plano de saúde diagnosticada com Linfoma Hodgkin Clássico – Esclerose Nodular, que recebeu negativa de cobertura da operadora para realização do tratamento prescrito por seu médico, em carácter de urgência.
Diante entendimento jurídico, foi deferida liminar autorizando imediatamente todo o tratamento oncológico indicado pelo médico responsável, incluindo a realização de PET-CT TUSS; procedimento cirúrgico para colocação de cateter Port-A Cath em ambiente hospitalar, para que a paciente possa receber a medicação de quimioterapia e demais tratamentos que se fizerem necessários, em clínica credenciada sem limitação de tempo e sessões até sua alta definitiva.
Muitos pacientes quando diagnosticados com Linfoma Hodgkin Clássico – Esclerose Nodular, recebem prescrição médica para realização de tratamento oncológico por meio da quimioterapia (protocolo ABVD) em caráter de urgência, a fim de combater com rapidez e eficácia esse tipo de câncer.
Contudo, quando o pedido é formulado por novos usuários de plano de saúde, é comum receberem negativa sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias.
A fim de ilustração do recente caso, pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre os direitos dos pacientes diagnosticados como portadores dessa doença, o que faremos utilizando como exemplo a história de Luis, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios).
Luis foi diagnosticado com Linfoma Hodgkin Clássico – Esclerose Nodular CID 10 – C81.1, de modo que o Médico que acompanha Luis prescreveu a realização de PET-CT (Exame de tomografia computorizada para determinar a localização e a extensão do câncer) e tratamento com protocolo ABVD – 6 CICLOS (quimioterapia). Para a realização da quimioterapia, se faz necessária também a colocação de cateter Port-A Cath, por meio de um procedimento cirúrgico simples, mas que deve obrigatoriamente ser realizado em ambiente hospitalar, para que o paciente possa receber a medicação intravenosa.
Como Luis é conveniado do plano de saúde “Mais Vida” há aproximadamente um mês, submeteu o pedido de autorização do referido tratamento oncológico para cobertura integral pelo plano de saúde, o qual lhe apresentou negativa sob alegação de que Luis estava em período de carência contratual de 180 dias.
Luis questionou dizendo que a prescrição médica indicava a necessidade de realização do tratamento com urgência, entretanto, a negativa persistiu.
Inconformado, Luis procura um advogado especializado em Direito da Saúde, a fim de verificar se há a possibilidade de obter autorização para o referido tratamento oncológico através da justiça.”
Observe o mais importante, o tratamento quimioterápico foi indicado pelo médico que acompanha Luis em caráter de urgência e emergência, como sendo o tratamento adequado para tratar o Linfoma Hodgkin Clássico – Esclerose Nodular (câncer), não podendo Luis aguardar o prazo de carência 180 dias estipulado pelo plano de saúde.
Para eliminar qualquer dúvida a respeito, a Justiça já decidiu que havendo expressa indicação médica para realização de tratamento quimioterápico de urgência, é DEVER do plano de saúde a autorização e fornecimento do tratamento, sendo caracterizada abusiva a negativa de cobertura sob justificativa de não cumprimento do prazo de 180 dias de carência.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, reconhecendo a validade da Legislação Federal que regulamenta os planos de saúde no Brasil, editou a Súmula 103, para ratificar que o prazo de carência para realização do tratamento de urgência é de 24h e não 180 dias.
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Caso você, algum familiar ou conhecido seja portador desta doença e o médico tenha prescrito a realização de Tratamento quimioterápico com urgência, sobrevindo a negativa do plano de saúde para o fornecimento do tratamento, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que através da Justiça seja garantido e respeitado este direito.
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Nosso escritório tem atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico, com experiência na defesa judicial e extrajudicial dos interesses de pessoas físicas ou jurídicas junto aos Planos de Saúde.