Planos de Saúde devem cobrir Medicamento de Alto Custo Torgena (ceftazidima + avibactam)

Medicamento de alto custo Torgena (ceftazidima + avibactam) deve ser fornecido pelo plano de saúde

Muitos pacientes acometidos por algum quadro infecioso grave recebem prescrição médica para realizar tratamento com o medicamento Torgena (ceftazidima + avibactam) e, em razão do alto custo, solicitam o fornecimento ao plano de saúde, mas se deparam com a negativa da operadora, sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS.

Pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre os direitos dos pacientes diagnosticados como portadores dessa doença, o que faremos utilizando como exemplo a história de Luis, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios).

Luis sofreu um acidente moto ciclístico causando uma grave lesão em seu braço, motivo pelo qual teve de se submeter a uma cirurgia para correção, no entanto, sobreveio um quadro infeccioso necessitando utilizar um antibiótico eficaz que pudesse levá-lo a cura. Sendo assim o médico especialista que lhe assiste prescreveu o tratamento com o medicamento de alto custo denominado Torgena (ceftazidima + avibactam), de modo que acredita ser o único antibiótico capaz de trazer resultados e garantir uma sobrevida ao paciente.

O referido paciente é portador do plano de saúde “Mais Vida” o qual se negou a fornecer o medicamento prescrito em razão ser de alto custo e impacto no orçamento da Operadora. Além disso, alegou que o medicamento não está inserido no rol taxativo da ANS e, portanto, não é obrigada a concedê-lo.

Luis muito preocupado com sua saúde e os avanços da infecção procura um advogado especializado em Direito da Saúde para que possa lhe auxiliar a conseguir o medicamento que tanto precisa.”

Por muito tempo houve entendimento consolidado nos tribunais do país, quanto a abusividade das operadoras de planos de saúde em negar o fornecimento de medicamentos que não estejam elencados no Rol da ANS, de modo que, com a negativa e o relatório médico indicando a necessidade de realizar o tratamento com a referida medicação, já era provável obter uma decisão judicial favorável determinando ao plano de saúde o fornecimento do tratamento.

Contudo, após recente decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, declarando que o Rol da ANS deve ser considerado, em regra, taxativo, ou seja, reconhecendo a ausência de obrigação de cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos não relacionados no referido rol, o consumidor precisa, mais do que nunca, contar com a ajuda de um advogado especialista em Direito da Saúde, a fim de percorrer os caminhos certos em busca de uma liminar.

Os pacientes que necessitam de medicamentos que não estão previstos no rol da ANS, terão que preencher alguns requisitos para se enquadrarem na exceção de obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde, devendo então demonstrar ao juiz:

• Que não há, para cura do paciente, outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
• Que não há substituto terapêutico ou que já foram esgotados os tratamentos constantes do rol;
• Que não houve o indeferimento expresso pela ANS de inclusão do tratamento solicitado pelo paciente.

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Ou seja, para pacientes que são acometidos por determinado tipo de infecção e que receberem indicação médica para realizar tratamento com o medicamento Torgena (ceftazidima + avibactam), deverão demonstrar ao juiz que não há no rol da ANS outro medicamento ou tratamento que possa substituir o medicamento indicado e que a ANS não indeferiu expressamente a inclusão desse medicamento no Rol da ANS.

Neste sentido, o Poder Judiciário deve observar a prescrição médica em conjunto com a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado no Rol para tratamento da doença e, não havendo substituto terapêutico capaz de garantir a manutenção da vida do paciente, deve garantir o direito do paciente receber o tratamento com o medicamento Torgena (ceftazidima + avibactam), mesmo que fora do Rol da ANS.

Caso você, algum familiar ou conhecida seja portador de alguma doença infecciosa e o médico tenha indicado tratamento com o medicamento Torgena (ceftazidima + avibactam), sobrevindo a negativa do plano de saúde no fornecimento por não constar no Rol da ANS, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que ele possa lhe auxiliar no preenchimento dos requisitos necessário para conseguir, por meio da justiça, a garantia do tratamento.

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Nosso escritório tem atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico, com experiência na defesa judicial e extrajudicial dos interesses de pessoas físicas ou jurídicas junto aos Planos de Saúde.