Plano de saúde deve custear despesas de atendimento emergencial realizado em hospital não credenciado

É muito comum ouvirmos pessoas falando que necessitaram de atendimento médico de emergência, foram levadas para o hospital mais próximo, que não fazia parte da rede credenciada de seu plano de saúde e tiveram que arcar com os custos ($) do atendimento.

Se você nunca esteve nessa situação ou passou pela experiência descrita, provavelmente conhece ou já ouviu falar de um caso semelhante, no qual, mesmo passando por um momento de fragilidade extrema e sendo conveniado a plano de saúde, o paciente é surpreendido por uma cobrança.

Desta forma, pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre o melhor direito do paciente, o que faremos partindo do seguinte questionamento:

“Doutor, recebi uma cobrança do plano de saúde referente a um atendimento médico e internação hospitalar de emergência, realizado em hospital não credenciado. As pessoas que me socorreram não sabiam que não podiam me levar para aquele hospital e em razão da gravidade do meu estado de saúde, fui atendida. Recebi uma fatura para pagar os custos do hospital, como devo agir? Quais são os meus direitos?”

Antes da resposta, vamos conhecer um pouco da história de “Luis” com o seu plano de saúde “Mais Vida”, veja o que aconteceu com ele. (história e personagens fictícios)

Luis decidiu investir seu dinheiro na contratação do PLANO SIMPLES fornecido pela operadora de saúde Mais Vida.

Passados alguns meses, Luis ao se deslocar para o trabalho, sentindo forte dor no peito, sofreu uma queda na rua. Uma pessoa que passava no local, desesperada, chamou ajuda e o levou para o hospital mais próximo do local.

Chegando lá, os médicos diagnosticaram que Luis apresentava quadro de infarto e, portanto, necessitava de atendimento emergencial, com internação hospitalar, pois caso contrário, poderia vir à óbito.

Ocorre que, neste momento, observou-se que o hospital não fazia parte integrante da rede de hospitais do PLANO SIMPLES, somente havia cobertura daquele hospital para os PLANOS ESPECIAL e MASTER fornecidos pela Mais Vida, razão pela qual Luis deveria ser removido para um outro hospital que atendesse a modalidade de seu plano, quando não mais estivesse em situação emergencial.

Realizados os procedimentos necessários, junto com a transferência para o outro hospital, Luis recebeu uma fatura para pagamento, envolvendo todos os custos do hospital não credenciado ao seu plano, durante o período que esteve internado.

Ao questionar a administração do hospital sobre os seus direitos, bem como sobre o fornecimento do atendimento pela operadora de saúde Mais Vida, foi informado que para a modalidade contratada (PLANO SIMPLES), a Mais Vida não possuía atendimento naquele hospital e que, portanto, deveria pagar a fatura.

Observe que Luis necessitou de atendimento de emergência, ou seja, naquele momento a sua vida estava em risco e, caso não recebesse atendimento médico imediato, poderia vir à óbito.

Veja, dada a peculiaridade dos caso de atendimento emergencial, situação em que a demora no atendimento pode resultar a morte do paciente, deve-se relativizar a cláusula contratual que retira o hospital da rede credenciada e, portanto, garantir o atendimento médico ao paciente, sem custos adicionais, durante o período que estiver em situação de emergência.

Em situações como a de Luis, o paciente e os seus socorristas sequer tiveram tempo para pensar na melhor escolha de hospital. O importante naquele momento era proporcionar a ele o imediato atendimento médico, o que se deu, portanto, no hospital mais próximo, não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde.

Não havendo tempo hábil de escolha de hospital, deve-se entender que o atendimento deverá ser realizado no hospital que estiver mais próximo do paciente, a fim de garantir o restabelecimento da saúde e a manutenção da vida.

Assim, deve-se considerar a boa-fé objetiva no contrato de plano de saúde, que tem como efeito prático estabelecer um padrão ético de conduta entre os contratantes.

De acordo com o posicionamento da justiça, o final da história de Luis deve resultar na responsabilização do plano de saúde contratado ao pagamento das despesas hospitalares que, por tratar-se de atendimento médico de emergência, de cobertura obrigatória, não deve cobrar valores adicionais do paciente.

Caso você esteja passando por uma situação como esta, busque a ajuda de um advogado especialista em direito da saúde, pois a cobrança é indevida.

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