Cobertura de cirurgia de urgência pelo plano de saúde
Muitos pacientes quando diagnosticados com Ureterolitíase (cálculo obstrutivo do ureter) recebem prescrição médica e única alternativa de tratamento, a realização de procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Flexível Unilateral com duplo J em caráter de urgência, haja vista as fortes dores e até mesmo a incapacidade de urinar que acometem o paciente nessa condição.
Contudo, quando o pedido é formulado por novos usuários de plano de saúde, é comum receberem negativa sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias.
Pretendemos com este artigo lhe apresentar um entendimento sobre os direitos dos pacientes diagnosticados como portadores dessa doença, o que faremos utilizando como exemplo a história de Luis, conveniado ao plano de Saúde “Mais Vida”. Veja o que aconteceu com ele (história e personagens fictícios).
Luis foi diagnosticado com Ureterolitíase (cálculo obstrutivo do ureter), de modo que o Médico que acompanha Luis prescreveu a realização de procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Flexível Unilateral com duplo J, em caráter de urgência, haja vista que essa seria a única alternativa de tratamento para o quadro de saúde de Luis.
Como Luis é conveniado do plano de saúde “Mais Vida” há aproximadamente um mês, submeteu o pedido de autorização do referido procedimento cirúrgico para cobertura integral pelo plano de saúde, o qual lhe apresentou negativa sob alegação de que Luis estava em período de carência contratual de 180 dias.
Luis questionou dizendo que a prescrição médica indicava a necessidade de realização do procedimento com urgência, entretanto, a negativa persistiu.
Inconformado, Luis procura um advogado especializado em Direito da Saúde, a fim de verificar se há a possibilidade de obter autorização para o referido procedimento cirúrgico através da justiça.”
Observe o mais importante, o procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Flexível Unilateral com duplo J foi indicado pelo médico que acompanha Luis em caráter de urgência e emergência, como sendo o tratamento adequado para tratar a Ureterolitíase (cálculo obstrutivo do ureter), não podendo Luis aguardar o prazo de carência 180 dias estipulado pelo plano de saúde.
Para eliminar qualquer dúvida a respeito, a Justiça já decidiu que havendo expressa indicação médica para realização do procedimento cirúrgico de urgência, é DEVER do plano de saúde a autorização e fornecimento do procedimento, sendo caracterizada abusiva a negativa de cobertura sob justificativa de não cumprimento do prazo de 180 dias de carência.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, reconhecendo a validade da Legislação Federal que regulamenta os planos de saúde no Brasil, editou a Súmula 103, para ratificar que o prazo de carência para realização do tratamento de urgência é de 24h e não 180 dias.
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Caso você, algum familiar ou conhecido seja portador desta doença, como Luis, e o médico tenha prescrito a realização de Ureterorrenolitotripsia Flexível Unilateral com duplo J com urgência, sobrevindo a negativa do plano de saúde para o fornecimento do tratamento, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, busque ajuda de um advogado especialista em direito da saúde para que através da Justiça seja garantido e respeitado este direito.
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Nosso escritório tem atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico, com experiência na defesa judicial e extrajudicial dos interesses de pessoas físicas ou jurídicas junto aos Planos de Saúde.